صفحه محصول - مقاله متابوليسم بيليروبين در نوزاد

مقاله متابوليسم بيليروبين در نوزاد (docx) 26 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 26 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

متابوليسم بيليروبين در نوزاد: (1-2-1-1) توليد بيليروبين: تخريب طبيعي گلبول‌هاي قرمز در گردش خون حدود 80% توليد بيليروبين نوزاد را تشکيل مي‌دهد. در افراد بالغ سالم اين ميزان 85% است و حدود 20% بقيه از ليز پيش ساز‌هاي گلبول قرمز در مغز استخوان يا خونسازي غير مؤثر و کاتابوليسم پروتئين‌هاي هم‌دار مثل سيتوکروم ايجاد مي‌شود. در سيستم رتيکولواندوتليال طي دو مرحله آنزيمي توسط آنزيم‌هاي هم اکسيژناز و بيلي وردين ردوکتاز از مولکول هم توليد بيليروبين و منواکسيد کربن مي‌گردد که از ريه‌هاي دفع شده و قابل اندازه‌گيري است . اندازه‌گيري‌ها نشان داده که توليد منواکسيد کربن در روز اول تولد به mg/kg/day10 مي‌رسد. اين مقدار 3-2 برابر بالغين مي‌باشد. از متابوليسم g1 هموگلوبين حدود mg34 بيليروبين توليد مي‌شود. در نوزادان در روز بيليروبين توليد مي‌شود که بيش از دو برابر توليد آن در بالغين يعني mg/kg6/3 در روز مي‌باشد. ADDIN EN.CITE Avery20051111116Avery, G.B.Fletcher, M.A.MacDonald, M.G.no. 43862005Lippincott, Williams & Wilkins9780781712101http://books.google.com/books?id=Z2HAQgAACAAJ(1) بيليروبين محصول نهائي کاتابوليسم هم است که منبع اصلي آن هموگلوبين در گردش خون مي‌باشد. تشکيل بيليروبين با جدا شدن آهن و پروتئين از آن شروع و در مرحله بعدي با يک واکنش اکسيداتيو توسط آنزيم ميکروزومال هم اکسيژناز حلقه پورفيرين هم از محل آلفا ـ متان باز شده و توليد بيلي وردين و منواکسيد کربن مي‌کند که از ريه دفع مي‌شود. بيلي وردين ردوکتاز به بيلي روبين تبديل مي‌شود که به نام بيلي روبين lXa ناميده مي‌شود. مقادير اندک از ساير ايزومرهاي بيلي روبين شامل نيز در صفراي انسان يافت شده است. شکل مولکول بيليروبين توسط پيوندهاي هيدروژني بين مولکولي مستحکم شده که گروه‌هاي آب دوست CooH و NH قادر به اتصال به آب نمي‌باشند و گروه‌هاي هيدروکربن نامحلول در آب مي‌باشند ولي در محلول‌هايي مثل کلروفورم براحتي حل مي‌شود و از غشاء‌هاي سلولي مثل جفت، سد خوني مغزي و سلول‌هاي کبدي کاملاً به راحتي عبور کرده و مثل مواد چربي دوست عمل مي‌کند که اين فرم بيلي‌روبين غير کونژوگه مي‌باشد و به شکل ايزومريک lXazz اسيد ضعيف و غيرقابل حل در آب بوده و در 4/7- PH تشرح کمي دارد و به طور معمول بايد جهت حلاليت در آب با کربوهيدرات کونژوگه شود. اين مرحله قبل از دفع توسط کبد و کليه لازم است. فقط در پستانداران بيلي وردين به بيلي روبين تبديل مي‌شود چون بيلي روبين فقط از جفت رد مي‌شود. مزيت ديگر آن عملکرد بيلي روبين بعنوان يک آنتي اکسيدان قوي مي‌باشد در عوض با ايجاد آسيب مغزي در موارد خاص بخصوص شيرخواران نارس و کم‌وزن يک فاکتور تهديد کننده مي‌باشد. ADDIN EN.CITE Avery20051111116Avery, G.B.Fletcher, M.A.MacDonald, M.G.no. 43862005Lippincott, Williams & Wilkins9780781712101http://books.google.com/books?id=Z2HAQgAACAAJMartin20101212126Martin, R.J.Fanaroff, A.A.Walsh, M.C.92010Elsevier - Health Sciences Division9780323065450http://books.google.com/books?id=fOyMTRl79DgC(1-2) شکل 1-1 مسیر متابولیسم هموگلوبین (1-2-1-2)علل افزايش توليد بيلي روبين در نوزادان بالا بودن ميزان توده گلبول قرمز در نوزادان نسبت به وزن بدن: ميزان هموگلوبين در نوزاد g/dl 19-17 با محدوده (g/dl21-14) و هماتوکريت 60-50% است که نسبت به هموگلوبين بالغين (g/dl16-14 در جنس مذکر و g/dl14-12 در جنس مؤنث) بالاتر مي‌باشد. کوتاه بودن نيمه عمر گلبول قرمز نوزادان: نيمه عمر گلبول قرمز در بالغين 120 روز است ولي بعلت وجود هموگلوبين جنيني در نوزادان رسيده سالم 90-70 روز و در نوزادان نارس کمتر از 70 روز مي‌باشد. افزايش تخريب هم ناشي از وجود بافت‌هاي خونساز در نوزاد که بعد از توليد نياز به خونسازي در آنها نمي‌باشد. احتمالاً افزايش توليد و تخريب سيتوکروم‌ها در نوزادان افزايش جذب مجدد بيلي روبين غيرمستقيم از روده در نوزادان ADDIN EN.CITE Bhutani200313131317Bhutani, V. K.Johnson, L. H.Newborn Pediatrics, Pennsylvania Hospital, University of Pennsylvania, Philadelphia, USA. Vibhut@pahosp.comIndian J PediatrIndian J Pediatr407-167052003/07/05Cost of IllnessHumansIncidenceInfant, NewbornJaundice, Neonatal/ complications/epidemiologyKernicterus/diagnosis/epidemiology/ etiology/ prevention & controlNeonatal ScreeningRisk AssessmentRisk FactorsUnited States/epidemiology2003May0019-5456 (Print) 0019-5456 (Linking)12841402Nlmeng(3) (1-2-1-3)انتقال بيلي روبين: وقتي بيلي روبين غير کونژوگه در سيستم رتيکولواندوتليال توليد شده وارد پلاسما میشوند به آلبومين اتصال مي‌يابد. اين بيلي روبين غير کونژوگه که غير محلول در آب بوده و در 4/7=PH ميزان حلاليت آن کمتر از mg/dl01/0 است. هر مولکول آلبومين بالغين قادر است حداقل به دو مولکول بيلي روبين متصل شود که اتصال مولکول اول محکم‌تر از دومي است. محل‌هاي پيوند ديگري هم با قدرت ترکيب ضعيف‌تر وجود دارد ولي از نظر باليني اهميت ندارد. ADDIN EN.CITE Avery20051111116Avery, G.B.Fletcher, M.A.MacDonald, M.G.no. 43862005Lippincott, Williams & Wilkins9780781712101http://books.google.com/books?id=Z2HAQgAACAAJ(1) در نوزادان مشخص شده است که غلظت آلبومين و ظرفيت پيوند با بيلي‌روبين در مقايسه با بالغين با کودکان مسن‌تر کمتر است. لذا ظرفيت پيوند پلاسمائي کمتري براي بيلي روبين دارند. سطح پلاسمائي آلبومين در بدو تولد کم بوده و تا 7 روزگي تقريباً 30% افزايش مي‌يابد و در حدود پنج ماهگي به سطح بالغين مي‌رسد. قدرت پيوند يا رسيدگي آلبومين نوزاد هم در 12-10 ماهگي به سطح بالغين مي‌رسد. ADDIN EN.CITE Avery20051111116Avery, G.B.Fletcher, M.A.MacDonald, M.G.no. 43862005Lippincott, Williams & Wilkins9780781712101http://books.google.com/books?id=Z2HAQgAACAAJ(1) بيلي روبين به چهار شکل مختلف در سرم وجود دارد: بيلي روبين غير کونژوگه که بطور قابل برگشت به آلبومين سرمي متصل گرديده است. اين شکل قسمت عمده بيلي روبين در سرم را تشکيل مي‌دهد. بيلي روبين غير کونژوگه آزاد که به آلبومين سرم اتصال ندارد و قسمت کمي از بيلي روبين سرم را تشکيل داده و بنام بيلي روبين آزاد گفته مي‌شود. بيلي روبين کونژوگه که بصورت مونوگلوکورونيد و دي گلوکورونيد بوده و از طريق کليه و سيستم صفراوي دفع مي‌شود. بيلي روبين کونژوگه که با پيوند کوالانسي به آلبومين سرم متصل شده و غير قابل برگشت بوده و ميزان ناپديد شدن آن از پلاسما مثل آلبومين مي‌باشد که بنام بيلي روبين دلتا گفته مي‌شود. اين نوع بيلي روبين تقريباً در دو هفته اول نوزادي وجود ندارد. ADDIN EN.CITE Avery20051111116Avery, G.B.Fletcher, M.A.MacDonald, M.G.no. 43862005Lippincott, Williams & Wilkins9780781712101http://books.google.com/books?id=Z2HAQgAACAAJ(1)بعداً در نوزادان مسن‌تر و کودکان يافت مي‌شود. در افراد دچار هيپربيلي روبينمي کونژوگه طولاني مدت ميزان اين نوع بيلي روبين بالا مي‌رود. از بين اين چهار شکل بيلي روبين فقط بيلي روبين غير کونژوگه آزاد مي‌تواند از سد خوني مغزي عبور کرده و عوارض سميت عصبي بيلي‌روبين (کرنيکتروس) را ظاهر سازد. سلول‌هاي پارانشيمال کبدي ظرفيت مناسب و بالاي انتخابي براي برداشت بيلي‌روبين غيرکونژوگه از پلاسما را دارند اما اينکه چگونه انجام مي‌شود دقيقاً مشخص نمي‌باشد. وقتي کمپلکس بيلي روبين ـ آلبومين به غشاء سلول‌هاي کبدي رسيد، بيلي روبين نه آلبومين، از جدار سلول عبور کرده و وارد سلول کبدي مي‌شود و با پروتئين‌هاي محلول اتصال مي‌يابد. عبور بيلي‌روبين از پلاسما به سلول کبدي احتمالاً با واسطه حاصل مي‌باشد. بيلي‌روبين در داخل سلول‌ها ابتدا به ليگاندين (پروتئينy) و در مقادير کمتر به ساير گلوتاتيون ترانسفرازها و پروتئين z متصل مي‌شود. بيلي‌روبين بصورت دو طرفه در سلول‌هاي کبدي جريان مي‌يابد و ميزان جريان بستگي به غلظت و قدرت اتصال به آلبومين و ليگاندين در پلاسما و سلول‌هاي کبدي دارد و چون تمايل بيلي‌روبين به ورود بيشتر از خارج شدن است وارد سلول کبدي شده و کونژوگه مي‌گردد که اين به دليل تمايل بيشتر بيلي‌روبين به ليگاندين در حضور سيتوزول کبدي است. تجويز فنوباربيتال، غلظت ليگاندين را افزايش مي‌دهد و محل‌هاي پيوند داخل سلولي با بيلي‌روبين را آماده مي‌سازد. ليگاندين در حمل کورتيکواستروئيدها و مواد ديگر مثل سولفوبروموفتالئين هم شرکت مي‌کند. ميزان ليگاندين در نوزادان نسبت به بالغين مختصري کمتر است. در 5 روزگي به سطح بالغين مي‌رسد. لذا در 4-3 روز اول تولد باعث کاهش کونژوگاسيون مي‌شود. ADDIN EN.CITE Avery20051111116Avery, G.B.Fletcher, M.A.MacDonald, M.G.no. 43862005Lippincott, Williams & Wilkins9780781712101http://books.google.com/books?id=Z2HAQgAACAAJ(1) -1325-994شکل 1-2 متابوليسم بيلي روبين در روده و کبد ADDIN EN.CITE Preer201114141417Preer, G. L.Philipp, B. L.Department of Pediatrics, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts, USA.Arch Dis Child Fetal Neonatal EdArch Dis Child Fetal Neonatal EdF461-69662010/08/072011Nov1468-2052 (Electronic) 1359-2998 (Linking)20688866http://fn.bmj.com/content/96/6/F461adc.2010.184416 [pii] 10.1136/adc.2010.184416 [doi]Nlmeng(4) (1-2-1-4) کونژوگاسيون کبدي بيلي‌روبين: به علت پيوند هيدروژني بيلي‌روبين غير کونژوگه در 4/7= PH در آب غير محلول و غيرقطبي است و براي اينکه بتواند دفع شود بايد به فرم محلول در آب يا کونژوگه تبديل شود. اين حالت وقتي ايجاد مي‌شود که بيلي‌‌‌روبين با يک قند بنام گلوکورونيک اسيد بطور آنزيماتيک ترکيب و به يک رنگدانه قطبي‌تر و محلول‌ در آب تبديل شود. اين واکنش توسط آنزيم کبدي يوريدين دي فسفوگلوکورونيل ترانسفر از کبدي انجام مي‌گيرد و بيلي‌روبين غير کونژوگه به يکي از دو ايزومرهاي بيلي‌روبين منوگلوکورونيد (C8 يا C12) تبديل مي‌شود. اگر هر دو موقعيت C8 يا C12 کونژوگه شود ايجاد دي گلوکورونيد مي‌کند و در بالغين ظرفيت اين آنزيم براي تشکيل منوگلوکورونيد حدود 100 برابر بيلي‌روبيني است که به کبد تحويل داده مي‌شود لذا در صورت کاهش فعاليت آنزيم به کمتر از 1% حد طبيعي ، هيبربيلي‌روبينمي غيرکونژوگه رخ می دهد. ADDIN EN.CITE Avery20051111116Avery, G.B.Fletcher, M.A.MacDonald, M.G.no. 43862005Lippincott, Williams & Wilkins9780781712101http://books.google.com/books?id=Z2HAQgAACAAJ(1) تغيير شکل هر دو ايزومرهاي منوگلوکورنيد به دي گلوکورونيد ،توسط آنزيم يوريدين دي فسفوگلوکورنيل ترانسفراز کبدي صورت مي‌گيرد. بعضي عقيده دارند که در سمت لوله‌اي غشاء پلاسمايي سلول کبدي آنزيم دومی بنام ترانس گلوکورونيداز وجود دارد که از ترکيب دو مولکول منوگلوکورونيد، يک مولکول بيلي‌روبين دي گلوکورونيد و يک مولکول بيلي‌روبين غير کونژوگه ايجاد ميکند که بیلی روبین غیر مستقیم جهت کونژوگاسيون مجدد به شبکه رتيکولواندوپلاسميک بر مي‌گردد و بيلي‌روبين دي گلوکورونيد به کاناليکولهاي صفراوي ترشح مي‌شود (شکل1-2). در مواردي که بار بيلي‌روبين غيرمستقيم کبدي بالا مي‌رود مثل بيمارهاي هموليتيک شديد و مزمن ممکن است بيلي‌روبين منوگلوکورونيد تجمع و باعث هيپربيلي‌روبينمي غیرکونزوگه شود. در انسان 90% بيلي‌روبين توسط کونژوگاسيون با گلوکورونيد برداشته مي‌شود. بقيه با موادي غير از گلوکورونيک، هيدروکسيلاسيون، اکسيداسيون يا احياء محلول در آب شده و ترشح مي‌شود. ADDIN EN.CITE Avery20051111116Avery, G.B.Fletcher, M.A.MacDonald, M.G.no. 43862005Lippincott, Williams & Wilkins9780781712101http://books.google.com/books?id=Z2HAQgAACAAJ(1) در نوزادان در طول 48 ساعت اول زندگي فقط منوگلوکورونيد تشکيل شده، بعد از آن دي گلوکورونيد بيشترين محصول ترشحي است. در بيماري‌هايي مثل ژيلبرت و کريگلر نجار تيپ II فرم مونوگلوکورونيد بيشتر است. ADDIN EN.CITE Avery20051111116Avery, G.B.Fletcher, M.A.MacDonald, M.G.no. 43862005Lippincott, Williams & Wilkins9780781712101http://books.google.com/books?id=Z2HAQgAACAAJ(1) (1-2-1-5) ترشح بيلي‌روبين: بعد از کونژوگاسيون بيلي‌روبين کونژوگه قطبي محلول در آب سريعاً توسط سلول‌هاي کبدي به داخل کاناليکول‌هاي سفراوي ترشح مي‌شود. اين پديده نياز به انرژي دارد تا بيلي‌روبين کونژوگه را به داخل صفرا که غلظت حدود 100 برابر بيلي‌روبين سلول‌هاي کبدي دارد ترشح کند عمل ترشح بيلي‌روبين با واسطه يک حامل انجام مي‌شود، به همين دليل در بيماري‌هاي هپاتوسلولز مثل هپاتيت، هيپربيليروبينمي ايجاد مي‌شود. اين مرحله ترشح در سلول‌هاي کبدي نوزادان مثل افراد بالغ انجام مي‌گيرد. ADDIN EN.CITE Avery20051111116Avery, G.B.Fletcher, M.A.MacDonald, M.G.no. 43862005Lippincott, Williams & Wilkins9780781712101http://books.google.com/books?id=Z2HAQgAACAAJ(1) (1-2-1-6)دفع روده‌اي بيلي‌روبين: بيلي‌روبين کونژوگه توسط صفرا به روده کوچک دفع مي‌گردد. در بالغين اين بيلي‌روبين کونژوگه در روده کوچک توسط باکتري‌هاي روده تبديل به استرکوبيلين شده و از مدفوع دفع مي‌شود. مقداري هم به شکل غيرکونژوگه هيدروليز شده مجدداً جذب و وارد چرخۀ روده‌اي ـ کبدي مي‌شود. در نوزادان مقدار بيشتري از بيلي‌روبين غير کونژوگه ايجاد و بازجذب مي‌گردد زيرا در نوزادان ميزان باکتري روده کوچک کمتر است. همچنين ميزان فعاليت آنزيم بتاگلوکورونيداز روده‌اي که آنزيم کونژوگه کننده است و دفع بيليروبين بصورت منوگلوکورونيد که به راحتي هيدروليز مي‌شود، بيش از بالغين مي‌باشد. در بالغين25% کل بيليروبين به روده دفع شده و بصورت بيلي‌روبين غير کونژوگه مجدداً جذب مي‌شود و 10% از ميزان کل بصورت بيليروبين بدون تغيير در مدفوع دفع مي‌شود. مقادير باقيمانده به اروبيلينوئيدها تبديل شده که قسمت اعظم آن از طريق مدفوع دفع شده و قسمت کوچکي از کولون بازجذب شده و متعاقباً توسط کبد و کليه ترشح مي‌گردد. نوزادان ممکن است غلظت‌هاي بالايي از بيلي‌روبين غيرکونژوگه در روده داشته باشند که در اثر افزايش توليد بيلي‌روبين، هيدروليز تشديد شده بيلي‌روبين گلوکورونيد با افزايش غلظت موجود در مکونيوم حاصل مي‌شود. مکونيوم حاوي mg/dl1 بيلي‌روبين است و ممکن است از طريق چرخۀ روده‌اي کبدي به زردي نوزادي کمک کند. ADDIN EN.CITE Avery20051111116Avery, G.B.Fletcher, M.A.MacDonald, M.G.no. 43862005Lippincott, Williams & Wilkins9780781712101http://books.google.com/books?id=Z2HAQgAACAAJ(1) (1-2-2)اتيولوژي : در طي دوره نوزادي، متابوليسم بيلي روبين در وضعيت انتقالي است كه در آن حالت جنيني كه جفت وسيله اصلي حذف بيلي روبين محلول در چربي، غير كونژوگه است به مرحله بلوغ مي رسد و در آن شكل كونژوگه محلول در آب از سلول هاي كبدي به داخل سيستم صفراوي و گوارش ترشح مي شود ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5). هايپر بيلي روبينمي غير كونژوگه با هر گونه عاملي كه ADDIN EN.CITE Vítek200216161617Vítek, L.Jirsa, M.Brodanová, M.Kaláb, M.Marecek, Z.Danzig, V.Novotnı, L.Kotal, P.AtherosclerosisAtherosclerosis449-45616022002Elsevier0021-9150(6) سبب افزايش بار بيلي روبين براي متابوليزه شدن در كبد (مانند آنمي هموليتيك پلي سيتمي، كوتاه شدن عمر سلول هاي قرمز در نتيجه نارس بودن يا ترانسفوزيون خون، عفونت، افزايش چرخه انتروهپاتيك) شود، ADDIN EN.CITE Shapiro200317171717Shapiro, S.M.Pediatric neurologyPediatric neurology410-4212952003Elsevier0887-8994http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MiamiImageURL&_cid=271267&_user=1399856&_pii=S0887899403005101&_check=y&_origin=&_coverDate=30-Nov-2003&view=c&wchp=dGLzVlt-zSkzk&md5=014b81ef674a5316061c0b00295f39be/1-s2.0-S0887899403005101-main.pdf(7)سبب آسيب يا كاهش فعاليت آنزيم ترانسفراز يا ساير آنزيمهاي مرتبط گردد(مثل نقص ژنتيکي،هايپوکسي،عفونت،نقص تيروئيد)، ADDIN EN.CITE Ostrow200319191917Ostrow, JDPascolo, L.Shapiro, SMTiribelli, C.European journal of clinical investigationEuropean journal of clinical investigation988-99733112003Wiley Online Library1365-2362(8) باآنزيم ترانسفراز رقابت يا آنرا بلوك كند (داروها و ساير موادي كه نيازمند كونژوگاسيون بوسيله گلوكورونيل اسيد هستند)، و يا ADDIN EN.CITE Poland197118181817Poland, R.L.Odell, G.B.New England Journal of MedicineNew England Journal of Medicine1-628411971Mass Medical Soc0028-4793(9) سبب نبود يا كاهش ميزان آنزيم يا كاهش برداشت بيلي روبين توسط كبد شود (مثل نقص ژنتيكي، و نارس بودن نوزاد)، مي تواند ايجاد يا تشديد گردد ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5).همچنين مشاهدات نشان داده اند که عفونت هاي بيمارستاني و داخل رحمي شايعترين علل ايجاد اختلالات کبد و مجاري صفراوي در نوزادان بوده است. ADDIN EN.CITE ROCHA201020202017ROCHA, G.ROCHA, P.PROENÇA, E.QUINTAS, C.MARTINS, T.PISSARRA, S.GUIMARÃES, H.Acta médica portuguesaActa médica portuguesa76723520101646-0758(10) اثرات سمي سطح افزايش يافته بيلي روبين غير كونژوگه بوسيله عواملي كه حفظ بيلي روبين را در چرخه كاهش مي دهند (مانند هايپوپروتئينمي، قرار گيري بيلي روبين در محلي غير از محل مخصوص باند شدن آن به آلبومين توسط داروهاي رقابت كننده باند شونده به آن از قبيل سولفي سو كسازول و موگزالاكتام، اسيدوز و افزايش سطح اسيد هاي چرب آزاد ثانويه به هايپرگلاسيمي،گرسنگي طولاني مدت يا هايپرترمي)، افزايش مي يابد. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) اثرات نوروتوكسيك نه تنها مستقيماً به نفوذ پذيري سدخوني مغزي و غشاي سلولهاي عصبي بستگي دارد، بلكه به ميزان استعداد سلولهاي عصبي به آسيب نيز بستگي دارد كه آن نيز تحت تأثير آسفيكسي، نارس بودن، هايپر اسمولاليته و عفونت است. شيردهي زودرس و متناوب سبب كاهش و دهيدراتاسيون سبب افزايش سطح بيلي روبين مي شود. تأخير در دفع مكونيوم كه حاوي 1 ميلي گرم بيلي روبين در هر دسي ليتر است مي تواند از طريق چرخه انتروهپاتيك پس از دكونژوگاسيون توسط گلوكورونيداز روده اي با ايجاد زردي ارتباط داشته باشد. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) داروهايي مثل اكسي توسين و مواد ديگري كه در پرستاري استفاده مي شود مثل ضد عفوني كننده هاي فنولي نيز مي توانند هايپر بيلي روبينمي غير كونژوگر ايجاد كنند.تعدادي از ريسك فاكتورها شامل پلي سيستمي، عفونت، نارس بودن و نوزاد مادر ديابتي مي باشند. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) (1-2-3)علائم باليني : زردي ممكن است در هنگام تولد وجود داشته باشد يا در هر موقع در طول دوره نوزادي، بسته به اتيولوژي ايجاد شود. معمولاً زردي با پيشرفت از صورت به سمت شكم و سپس پاها پيش مي رود و فشار به پوست مي تواند پيشرفت آنرا نشان دهد (صورت معادل mg/dl 5، ميانه شكم معادل mg/dl 15 و كف پا معدل mg/dl 20) و بعنوان تخمين بكار مي رود. روش هاي غير تهاجمي براي اندازه گيري سطح بيلي روبين از وراي پوست (TCB) كه با سطح بيلي روبين سرم مرتبط است مي تواند براي غربالگري نوزادان استفاده شود اما در بيماران دچار هيپر بيلي روبینمي با توجه به سن آنها ، يا زردي پيش رونده يا داراي خطر براي هموليز يا سپسيس سطح بيلي روبين سرم بايد اندازه گيري شود. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) انتشار مداوم و آهسته بيلي روبين از خون به بافت هاي اطراف سبب تجمع بيلي روبين در پوست ميشود. اسپکتروسکوپي انعکاسي روشي غير تهاجمي است که در آن ميتوان ميزان پيشرفت بيماري را از وراي پوست ارزيابي کرد. ADDIN EN.CITE Alla201121212117Alla, S.K.Huddle, A.Bowman, PSButtler, JDClark, J.F.Beyette, F.R.Biomedical Engineering, IEEE Transactions onBiomedical Engineering, IEEE Transactions on1-1992011IEEE0018-9294(11)اندازه گيري بيلي روبين از طريق پوست در سنين مختلف نوزادي روش دقيقي است و اختلاف زيادي باسطح بيلي روبين سرم ندارد. ADDIN EN.CITE Panburana201022222217Panburana, J.Boonkasidach, S.Rearkyai, S.J Med Assoc ThaiJ Med Assoc ThaiS81-869322010(12) زردي حاصل از رسوب بيلي روبين غير مستقيم در پوست داراي رنگ زرد متمايل به روشن يا نارنجي است در حاليكه زردي نوع انسدادي (بيلي روبين مستقيم) داراي رنگ زرد لجني يا متمايل به سبز است. هر چند علائم كرن ايكتروس به ندرت در روز اول ديده مي شود، نوزادان مبتلا ممكن است بالتارژي و عدم تمايل به مكيدن شير مشخص شوند و در صورت عدم درمان مي تواند منجر به انسفالوپاتي حاد بيلي روبين شود. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) (1-2-4)تشخيص هاي افتراقي : زردي با بيلي روبين مستقيم يا غير مستقيم كه در هنگام تولد وجود دارد يا در 24 ساعت اول زندگي ديده مي شود، نيازمند توجه فوري است و مي تواند بعلت اریتروبلاستوزفتاليس، خونريزي پنهان، سپسيس، عفونت هاي مادرزادي شامل سيفيليس، سيتومگالوويروس، سرخجه و توكسوپلاسموز باشد. هموليز با افزايش سريع بيلي روبين سرم (بيش از 5/0 ميلي گرم در دسي ليتر در ساعت)، آنمي، رنگ پريدگي، رتيكولوسيتوز، هپاتواسپلنومگالي و سابقه خانوادگي مثبت مشخص مي شود. نسبت بالاي بيلي روبين مستقيم ويژگي زردي در نوزادي است كه بعلت ارتيروبلاستوزفتاليس ترانسفوزيون داخل رحمي داشته است. زردي كه در روز دوم يا سوم ايجاد شود معمولاً فيزيولوژيك است اما مي تواند به شكل شديدتري نمايش داده شود. ايكترهاي غير هموليتيك ارثي (سندروم كريگلر – نجار) زردي با شروع زودرس است كه در روز دوم يا سوم تولد ديده مي شود. زردي پس از روز سوم تا هفته اول مطرح كننده سپسيس باكتريايي يا عفونت دستگاه ادراري است، همچنين مي تواند بعلت ساير عفونت ها بخصوص سيفيليس، توكسوپلاسموز، سيتومگالو ويروس، يا انتروويروس باشد. زردي ثانويه به اكيموز وسيع يا خونريزي داخلي مي تواند در روز اول يا ديرتر و بخصوص در نوزادان نارس رخ دهد. پلي سيتمي نيز مي تواند منجر به زردي زودرس شود. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) تعداد زيادي تشخيص افتراقي براي زردي كه پس از هفته اول عمر اتفاق مي افتد وجود دارد كه شامل، زردي بعلت مصرف شير مادر، سپتي سمي، آترزي مادرزادي يا كمبود مجاري صفراوي، هپاتيت، گالاكتوزمي، هايپوتيروئيديسم، فيبروز كيستيك و كريز آنمي هموليتيك مادرزادي بعلت مرفولوژي گلبولهاي قرمز و نقايص آنزيمي مي باشد. تشخيص هاي افتراقي زردي پايدار در طي ماه اول عمر شامل كلستاز مرتبط با تغذيه، هپاتيت، بيماري انكلوزيوني سيتومگالي، سيفيليس، توكسوپلاسموز، ايكترغير هموليتيك ارثي، آترزي مادرزادي مجاري صفراوي و گالاكتوزمي است. آنمي فيزيولوژيك بندرت مي تواند براي چند هفته پايدار باقي بماند، آنگونه كه در نوزادان مبتلا به هايپرتيروئيديسم يا استنوز پيلوري ديده مي شود. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) در هر نوزادي با زردي براي بيش از 2هفته بايدبررسي هاي اورژانسي شامل رنگ مدفوع،آزمايشات خوني و سطح بيلي روبين کونژوگه انجام گيرد،و در صورتي که کلستاز تاييد شود درمان با تجويز ويتامين K آغاز و بيمار به مرکز تخصصي ارجاع گردد.شايعترين علت کلستاز اترزي صفراوي است. تشخيص زود هنگام آترزي سبب کاهش نياز پيوند کبد در دوران طفوليت مي گردد. ADDIN EN.CITE Chardot201128282817Chardot, C.Debray, D.Groupe medicochirurgical d'hepatologie pediatrique, hopital Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Sevres, 75015 Paris, France. christophe.chardot@nck.aphp.frArch PediatrArch Pediatr476-811842011/03/05Biliary Atresia/ diagnosis/ therapyChildChild, PreschoolEmergenciesHumansInfantInfant, Newborn2011AprAtresie des voies biliaires : une urgence diagnostique et therapeutique.1769-664X (Electronic) 0929-693X (Linking)21371869S0929-693X(11)00037-6 [pii] 10.1016/j.arcped.2011.01.015 [doi]Nlmfre(13) در 8/5 درصد نوزادان مبتلا به زردي ديررس نيز عفونت ادراري ديده شده است.مطالعات ارتباط محکمي بين تغذيه با شير مادر،ختنه وکمتر شدن شيوع زردي را نشان داده است. ADDIN EN.CITE Ghaemi200724242417Ghaemi, S.Fesharaki, R.J.Kelishadi, R.Indian journal of pediatricsIndian journal of pediatrics139-1417422007Springer0019-5456(14) نوزادان ترم، كم خطر بدون علامت فقط بااندازه گيري بيلي روبين سرم (TSB) پائين مي شوند. صرف نظر از سن جنيني يا زمان پديد آمدن زردي، بيماران مبتلا به هايپربيلي روبينمي قابل توجه و نوزادان علامت دار نيازمند بررسي تشخيصي كامل هستند، كه شامل تعيين بيلي روبين مستقيم و غير مستقيم، هموگلوبين، شمارش رتيكولويست، گروه خوني، تست كومبس و لام خون محيطي است. هايپر بيلي روبينمي غير مستقيم، رتيكولوسيتوز و اسمير خون با شواهد تخريب سلولهاي قرمز خوني مطرح كننده هموليز است. در نبود ناسازگاري گروه خوني، هموليز غير ايمونولوژيك بايد در نظر گرفته شود. اگر هايپر بيلي روبنيمي مستقيم وجود داشته باشد، هپاتيت، اختلالات مادرزادي مجاري صفراوي (آترزي، كمبود و بيماري Byler)، كلستاز، اشكالات ذاتي متابوليسم، فيبروز كيستيك و سپسيس، احتمالات تشخيص هستند. اگر شمارش رتيكولوسيتي، تست كومبس و بيلي روبين مستقيم طبيعي باشند، هايپربيلي روبينمي فيزيولوژيك يا پاتولوژيك غير مستقيم وجود دارد. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) تجويز خوراکي مواد غيرقابل جذب که با بيلي‌روبين متصل مي‌شوند مثل آگار و شارکول فعال شده مي‌تواند دفع روده‌اي بيلي‌روبين را بالا ببرد و به کاهش بيلي‌روبين سمي کمک کند. (1-2-5)زردي فيزيولوژيك (ايكترنئوناتاروم) در شرايط طبيعي سطح بيلي روبين غير مستقيم درخون بند ناف mg/dl 3-1 است و با سرعت mg/dl 5 < در 24 ساعت افزايش مي يابد، بنابراين زردي در روز دوم يا سوم قابل مشاهده خواهد بود و معمولاً بين روز دوم و چهارم به 6-5 ميلي گرم در دسي ليتر اوج خود مي رسد و بين روزهاي پنجم و هفتم كاهش مي يابد و به كمتر از mg/dl2مي رسد. زردي با اين مشخصات بعنوان زردي فيزيولوژيك شناخته مي شود و بعنوان نتيجه افزايش توليد در اثر شكستن سلولهاي قرمز خوني جنيني بهمراه محدوديت گذاري كونژوگاسيون بيلي روبين توسط كبد نارس نوزاد در نظر گرفته مي شود. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJAlla201121212117Alla, S.K.Huddle, A.Bowman, PSButtler, JDClark, J.F.Beyette, F.R.Biomedical Engineering, IEEE Transactions onBiomedical Engineering, IEEE Transactions on1-1992011IEEE0018-9294(5, 11) بطور كلي 7-6 درصد نوزادان ترم بيلي روبين < 9/12 mg/dl دارند و كمتر از 3% مقادير < 15 mg/dl دارند. عوامل خطر براي هايپر بيلي روبينمي غير مستقيم شامل سن مادر، نژاد (چيني، ژاپني، كره اي و بومي امريكايي)، ديابت مادر، نارس بودن، داروها (ويتامين K ، نو وبيوسين)، پلي سيتمي، جنس مذكر، تري زومي 21، كبودي پوستي، خونريزي داخلي (سفال هماتوم) القاء توسط اكسي توسين، تغذيه با شير مادر، كاهش وزن ( دهيدراتاسيون) تأخير حركات روده اي، و سابقه خانوادگي يا سابقه در برادران يا خواهران كه مبتلا به زردي فيزيولوژيك بوده اند مي باشد. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) در نوزاداني كه اين متغيرها را ندارند سطح بيلي روبين غير مستقيم به ندرت به بالاي mg/dl 12 مي رسد در حاليكه نوزادان داراي عوامل خطر متعدد احتمال بيشتري براي داشتن سطح بالاتري از بيلي روبين دارند. تركيبي از تغذيه با شير مادر، فعاليت متغير UDP – گلوكورونيوزيل ترانسفراز (1A1) و تغييرات ژن ترانسپورتر آنيون ارگانيك 2 خطر را در كودكان آسيايي بالا مي برد. پيش بيني اينكه چه نوزادي در معرض زردي فيزيولوژيك مبالغه اميز قرار دارد بر پايه سطح بيلي روبين در72-24 ساعت اول عمر بر اساس ساعت است. سطح بيلي روبين غير مستقيم در نوزادان ترم پس از 14-10 روز به سطح بيلي روبين بزرگسالان (mg/dl 1) كاهش مي يابد. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) هايپربيلي روبينمي غير مستقيم پايدار بيش از 2 هفته مطرح كننده هموليز، نقص ارثي گلوكورونيل ترانسفراز، زردي در اثر تغذيه با شير مادر، هايپوتيروئيديسم يا انسداد روده اي است. زردي مرتبط با استنوز پيلور مي تواند بعلت محروميت از كالري، نقص UDP گلوكورونيل ترانسفراز يا افزايش در چرخه انتروهپاتيك بيلي روبين در اثر ايلئوس باشد. در نوزادان نارس افزايش در بيلي روبين سرم نسبت به نوزادان ترم تمايل دارد آهسته تر اما براي مدت طولاني تري اتفاق افتد. اوج سطح بيلي روبين تا حد 12-8 mg/dl معمولاً تا روز 4 يا هفتم اتفاق نمي افتد و زردي پس از روز دهم بعلت بالغ شدن مكانيسم هاي متابوليسم و دفع بيلي روبين ناشايع است. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) تشخيص زردي فيزيولوژيك در نوزادان ترم يا پره ترم فقط با رد علل شناخته شده زردي با پايه شرح حال، يافته هاي باليني، و يافته هاي آزمايشگاهي است. بطور كلي در صورتيكه يكي از شرايط زير وجود داشته باشد بايد تلاش براي تعيين علت زردي انجام گيرد : (1) اگر زردي در 36-24 ساعت اول تولد اتفاق افتد، (2) سرعت افزايش بيلي روبين بيش از mg/dl 5 در 24 ساعت باشد، (3) بيلي روبين سرم در نوزادان ترم < 12 mg/dl (بخصوص در صورت عدم وجود عامل خطر) يا 14-10 mg/dl در همه نوزادان پره ترم باشد. (4) زردي براي 14-10 روز پس از تولد پايدار باقي بماند يا (5) بيلي روبين مستقيم < 2 mg/dl در هر زمان باشد. ساير عواملي كه مطرح كننده علت غير فيزيولوژيك براي پائين آوردن بيلي روبين است شامل، استفراغ، لتارژي، عدم توانايي در تغذيه، كاهش وزن شديد، آنچه برادي كاردي، علائم حياتي غير طبيعي (شامل هايپوترمي)، مدفوع با رنگ روشن، ادرار تيره با بيلي روبين مثبت، و علائم كرن ايكتروس مي باشند. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) (1-2-6)هايپر بيلي روبينمي پاتولوژيك : زردي يا هايپربيلي روبينمي زمينه اي آن در صورتيكه زمان ايجاد، طول مدت، يا الگوي زردي با آنچه در مورد زردي فيزيولوژيك گفته شد متفاوت باشد يا اينكه شرايط با ايكتر فيزيولوژيك سازگار باشد ولي علل ديگري وجود داشته باشد كه به خطرات خاص نور و توكسيك مشكوك شويم، پاتولوژيك در نظر گرفته مي شود. ممكن است تعيين دقيق علت افزايش غير طبيعي بيلي روبين غير كونژوگه غير ممكن باشد ولي بسياري از اين كودكان عوامل خطر مرتبطي مثل نژاد آسيايي، نارس بودن، تغذيه با شير مادر، يا كاهش وزن دارند. لغات زردي فيزيولوژيك مبالغه آميز و هايپر بيلي روبينمي نوزادي بيشتر براي نوزاداني كه مشكل اوليه آنها نقص يا غير فعال بودن آنزيم بيلي روبين گلوكورونيل ترانسفر از (سندرم ژيلبرت) است ،تا بار بيش از حد بيلي روبين براي ترشح، به كار مي رود. تركيب نقص گلوكز – 6 – فسفات دهيدروژناز (GGPD) با يك جهش در ناحيه پروموتور UDP گلوكورونيل ترانسفر از -1 سبب ايجاد هايپر بيلي روبينمي غير مستقيم در نبود نشانه هاي هموليز مي گردد. هايپر بيلي روبينمي غير فيزيولوژيك نيز مي تواند بعلت جهش هاي موجود در ژن UDP – گلوكورونيل ترانسفر از ايجاد گردد. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) بزرگترين خطر مربوط به هايپربيلي روبينمي غير مستقيم،ايجاد سوء عملکرد عصبي القا شده توسط بيلي روبين است،که به صورت تيپيک با سطوح بالاي بيلي روبين غير مستقيم ايجاد مي شود.ايجاد کرن ايکتروس (انسفالوپاتي بيلي روبين) به سطح بيلي روبين غير مستقيم،طول مدت مواجهه با سطح بالاي بيلي روبين،علت زردي و حال عمومي نوزاد بستگي دارد.آسيب عصبي شامل کرن ايکتروس با سطوح پايين تر بيلي روبين در نوزادان نارس و در حضور آسفيکسي،خونريزي داخل بطني،هموليزه يا داروهايي که بيلي روبين را از آلبومين جدا مي کنند اتفاق مي افتد. سطح دقيق بيلي روبين غير مستقيم سرم که براي نوزادان با وزن تولد خيلي پايين (VLBW) خطرناک است مشخص نمي باشد. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJMartin20101212126Martin, R.J.Fanaroff, A.A.Walsh, M.C.92010Elsevier - Health Sciences Division9780323065450http://books.google.com/books?id=fOyMTRl79DgC(2, 5) (1-2-7)ايکتر مرتبط با تغذيه با شير مادر: زردي مرتبط با شير مادر در نوزاداني که تغذيه انحصاري با شير مادر دارنديک مشکل شايع است ولي مکانيسم دقيق ان هنوز مشخص نيست. ADDIN EN.CITE Chou201125252517Chou, H.C.Chen, M.H.Yang, H.I.Su, Y.N.Hsieh, W.S.Chen, C.Y.Chen, H.L.Chang, M.H.Tsao, P.N.Pediatric ResearchPediatric Research17069220110031-3998(15) افزايش قابل توجه در بيلي روبين غير کونژوگه (زردي شير مادر) در تقريبا 2% نوزاداني که با شير مادر تغذيه مي شوند پس از روز هفتم زندگي ديده مي شود و حداکثر غلظت آن در طي هفته دوم و سوم به 30_10 mg/dL مي رسد.اگر تغذيه با شير مادر ادامه يابد،بيلي روبين به تدريج کاهش مي يابد اما در سطوح پايين براي 10_3 هفته باقي مي ماند.اگر شيردهي قطع شود،سطح بيلي روبين سرم به سرعت و در طي چند روز افت مي کند و به حد طبيعي باز مي گردد و با از سر گيري شير دهي سطح بيلي روبين به ندرت به سطح بالا باز مي گردد. فتوتراپي مي تواند در اين زمينه سودمند باشد. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJMartin20101212126Martin, R.J.Fanaroff, A.A.Walsh, M.C.92010Elsevier - Health Sciences Division9780323065450http://books.google.com/books?id=fOyMTRl79DgC(2, 5) کرن ايکتروس در زردي مرتبط با شير مادر گرچه ناشايع است اما مي تواند اتفاق بيافتد. اتيولوژي زردي شير مادر کاملا مشخص نيست اما مي تواند به علت وجود گلوکورونيداز در شير مادر باشد. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJMartin20101212126Martin, R.J.Fanaroff, A.A.Walsh, M.C.92010Elsevier - Health Sciences Division9780323065450http://books.google.com/books?id=fOyMTRl79DgC(2, 5) اين سندرم بايد از شروع زودرس و بالا بودن بيلي روبين غير کونژوگه به عنوان زردي مرتبط با شير مادر شناخته شود که در هفته اول زندگي در نوزاداني که از شير مادر تغذيه مي کنند و سطح بيلي روبين آنها در مقايسه با نوزادان تغذيه شونده با فرمولا بالا تر است ديده مي شود. هايپربيلي روبينمي (>12mg/dL) در 13% نوزاداني که از شير مادر تغذيه مي کنند در هفته اول زندگي ديده مي شود و مي تواند به علت کاهش دريافت شير با دهيدراتاسيون و/ يا کاهش دريافت انرژي باشد.دادن مکمل هاي قند آبي به نوزادان تغذيه شونده با شير مادر با سطح بالاي بيلي روبين ارتباط دارد، که تا قسمتي به علت کاهش دريافت حجم کالري شير مادر است. تغذيه مکرر با شير مادر (>hr 24/10(، شيردهي شبانه، و توليد مداوم شير مي تواند بروز زودرس زردي به علت شير مادر را کم کند.(4) (1-2-8)آترزي مادرزادي مجاري صفراوي: زردي پايدار براي بيش از دو هفته با مدفوع بي رنگ و ادرار تيره مطرح کننده آترزي صفراوي است. تمام چنين نوزاداني بايد تحت بررسي سريع تشخيصي شامل تعيين ميزان بيلي روبين مستقيم قرار گيرند. ADDIN EN.CITE Chardot201123232317Chardot, C.Debray, D.Archives de pediatrie: organe officiel de la Societe francaise de pediatrieArchives de pediatrie: organe officiel de la Societe francaise de pediatrie20111769-664XKliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5, 16) (1-2-9)هپاتيت نوزادي: کلمه هپاتيت نوزادي مطرح کننده کلستاز داخل کبدي است که اشکال مختلفي دارد. هپاتيت نوزادي ايديوپاتيک،که مي تواند به شکل اسپوراديک يا فاميليال ديده شود، يک بيماري با علت نامشخص است. بيماران احتمالا تحت تأثير يک بيماري ناشناخته ويروسي يا متابوليک قرار مي گيرد. در گذشته،بيماران مبتلا به نقص آلفا-1-آنتي تريپسين در اين دسته بندي جاي مي گرفتند، پس از تعيين ويژگي هاي اين بيماري خاص متابوليک، امکان تعريف اين زير گروه از بيماران به طور دقيق وجود دارد.(4) هپاتيت سلول غول آسا به همراه آنمي هموليتيک اتوايميون نيازمند درمان شديد است.در اکثر موارد درمان ايمونوساپرسيو منجر به بهبود مي شود.پس از چندين سال درمان شديد علاج کامل اتفاق مي افتد و پيوند کبد نيز مي تواند ميزان طول عمر را افزايش دهد.PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5NYWdnaW9yZTwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTE8L1llYXI+ PFJlY051bT4yNzwvUmVjTnVtPjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+Mjc8L3JlYy1udW1iZXI+PGZv cmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlkPSJlZWFycHN4ZWJkenpyamVmd3Y0dnR2MnV4 MnNhYXNzMnhkcnYiPjI3PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkpvdXJu YWwgQXJ0aWNsZSI+MTc8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5N YWdnaW9yZSwgRy48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlNjaXZlcmVzLCBNLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+ RmFicmUsIE0uPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5Hb3JpLCBMLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UGFjaWZp Y28sIEwuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5SZXN0aSwgTS48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkNob3Vsb3Qs IEouIEouPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5KYWNxdWVtaW4sIEUuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5CZXJu YXJkLCBPLjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aC1hZGRyZXNzPkRl cGFydG1lbnQgb2YgUGVkaWF0cmljcyBhbmQgRGl2aXNpb24gb2YgUGVkaWF0cmljIEdhc3Ryb2Vu dGVyb2xvZ3kgYW5kIEhlcGF0b2xvZ3ksIFVuaXZlcnNpdHkgSG9zcGl0YWwgU2FudGEgQ2hpYXJh LCBQaXNhLCBJdGFseS48L2F1dGgtYWRkcmVzcz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5HaWFudCBjZWxsIGhl cGF0aXRpcyB3aXRoIGF1dG9pbW11bmUgaGVtb2x5dGljIGFuZW1pYSBpbiBlYXJseSBjaGlsZGhv b2Q6IGxvbmctdGVybSBvdXRjb21lIGluIDE2IGNoaWxkcmVuPC90aXRsZT48c2Vjb25kYXJ5LXRp dGxlPkogUGVkaWF0cjwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxwZXJpb2RpY2FsPjxmdWxs LXRpdGxlPkogUGVkaWF0cjwvZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjEyNy0xMzIg ZTE8L3BhZ2VzPjx2b2x1bWU+MTU5PC92b2x1bWU+PG51bWJlcj4xPC9udW1iZXI+PGVkaXRpb24+ MjAxMS8wMi8yNjwvZWRpdGlvbj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+QW5lbWlhLCBIZW1vbHl0aWMs IEF1dG9pbW11bmUvIGNvbXBsaWNhdGlvbnMvbW9ydGFsaXR5LyB0aGVyYXB5PC9rZXl3b3JkPjxr ZXl3b3JkPkFudGlib2RpZXMsIE1vbm9jbG9uYWwsIE11cmluZS1EZXJpdmVkL3RoZXJhcGV1dGlj IHVzZTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5BemF0aGlvcHJpbmUvdGhlcmFwZXV0aWMgdXNlPC9rZXl3 b3JkPjxrZXl3b3JkPkJpbGlydWJpbi9ibG9vZDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5Db29tYnMmYXBv czsgVGVzdDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5DeWNsb3Nwb3JpbmUvdGhlcmFwZXV0aWMgdXNlPC9r ZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkZlbWFsZTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5Gb2xsb3ctVXAgU3R1ZGll czwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5HaWFudCBDZWxscy8gcGF0aG9sb2d5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3 b3JkPkdsdWNvY29ydGljb2lkcy90aGVyYXBldXRpYyB1c2U8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+SGVw YXRpdGlzLyBjb21wbGljYXRpb25zL21vcnRhbGl0eS8gdGhlcmFweTwva2V5d29yZD48a2V5d29y ZD5IZXBhdG9jeXRlcy9wYXRob2xvZ3k8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+SGVwYXRvbWVnYWx5L2V0 aW9sb2d5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkh1bWFuczwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5JbW11bm9s b2dpYyBGYWN0b3JzL3RoZXJhcGV1dGljIHVzZTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5JbW11bm9zdXBw cmVzc2l2ZSBBZ2VudHMvdGhlcmFwZXV0aWMgdXNlPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkluZmFudDwv a2V5d29yZD48a2V5d29yZD5KYXVuZGljZS9ldGlvbG9neTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5MaXZl ci8gcGF0aG9sb2d5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkxpdmVyIFRyYW5zcGxhbnRhdGlvbjwva2V5 d29yZD48a2V5d29yZD5NYWxlPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPk11bHRpcGxlIE9yZ2FuIEZhaWx1 cmUvbW9ydGFsaXR5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlByZWRuaXNvbmUvdGhlcmFwZXV0aWMgdXNl PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlJlY3VycmVuY2U8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UmVtaXNzaW9u IEluZHVjdGlvbjwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5TZXBzaXMvbW9ydGFsaXR5PC9rZXl3b3JkPjxr ZXl3b3JkPlNwbGVuZWN0b215PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlNwbGVub21lZ2FseS9ldGlvbG9n eTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5UcmFuc2FtaW5hc2VzL2Jsb29kPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3Jk PlRyZWF0bWVudCBPdXRjb21lPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPmdhbW1hLUdsb2J1bGlucy9hbmFs eXNpczwva2V5d29yZD48L2tleXdvcmRzPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDExPC95ZWFyPjxwdWItZGF0 ZXM+PGRhdGU+SnVsPC9kYXRlPjwvcHViLWRhdGVzPjwvZGF0ZXM+PGlzYm4+MTA5Ny02ODMzIChF bGVjdHJvbmljKSYjeEQ7MDAyMi0zNDc2IChMaW5raW5nKTwvaXNibj48YWNjZXNzaW9uLW51bT4y MTM0OTU0MTwvYWNjZXNzaW9uLW51bT48dXJscz48L3VybHM+PGVsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2Ut bnVtPlMwMDIyLTM0NzYoMTEpMDAwMDUtOSBbcGlpXSYjeEQ7MTAuMTAxNi9qLmpwZWRzLjIwMTAu MTIuMDUwIFtkb2ldPC9lbGVjdHJvbmljLXJlc291cmNlLW51bT48cmVtb3RlLWRhdGFiYXNlLXBy b3ZpZGVyPk5sbTwvcmVtb3RlLWRhdGFiYXNlLXByb3ZpZGVyPjxsYW5ndWFnZT5lbmc8L2xhbmd1 YWdlPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48L0VuZE5vdGU+ ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5NYWdnaW9yZTwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTE8L1llYXI+ PFJlY051bT4yNzwvUmVjTnVtPjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+Mjc8L3JlYy1udW1iZXI+PGZv cmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlkPSJlZWFycHN4ZWJkenpyamVmd3Y0dnR2MnV4 MnNhYXNzMnhkcnYiPjI3PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkpvdXJu YWwgQXJ0aWNsZSI+MTc8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5N YWdnaW9yZSwgRy48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlNjaXZlcmVzLCBNLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+ RmFicmUsIE0uPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5Hb3JpLCBMLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UGFjaWZp Y28sIEwuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5SZXN0aSwgTS48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkNob3Vsb3Qs IEouIEouPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5KYWNxdWVtaW4sIEUuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5CZXJu YXJkLCBPLjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aC1hZGRyZXNzPkRl cGFydG1lbnQgb2YgUGVkaWF0cmljcyBhbmQgRGl2aXNpb24gb2YgUGVkaWF0cmljIEdhc3Ryb2Vu dGVyb2xvZ3kgYW5kIEhlcGF0b2xvZ3ksIFVuaXZlcnNpdHkgSG9zcGl0YWwgU2FudGEgQ2hpYXJh LCBQaXNhLCBJdGFseS48L2F1dGgtYWRkcmVzcz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5HaWFudCBjZWxsIGhl cGF0aXRpcyB3aXRoIGF1dG9pbW11bmUgaGVtb2x5dGljIGFuZW1pYSBpbiBlYXJseSBjaGlsZGhv b2Q6IGxvbmctdGVybSBvdXRjb21lIGluIDE2IGNoaWxkcmVuPC90aXRsZT48c2Vjb25kYXJ5LXRp dGxlPkogUGVkaWF0cjwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxwZXJpb2RpY2FsPjxmdWxs LXRpdGxlPkogUGVkaWF0cjwvZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjEyNy0xMzIg ZTE8L3BhZ2VzPjx2b2x1bWU+MTU5PC92b2x1bWU+PG51bWJlcj4xPC9udW1iZXI+PGVkaXRpb24+ MjAxMS8wMi8yNjwvZWRpdGlvbj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+QW5lbWlhLCBIZW1vbHl0aWMs IEF1dG9pbW11bmUvIGNvbXBsaWNhdGlvbnMvbW9ydGFsaXR5LyB0aGVyYXB5PC9rZXl3b3JkPjxr ZXl3b3JkPkFudGlib2RpZXMsIE1vbm9jbG9uYWwsIE11cmluZS1EZXJpdmVkL3RoZXJhcGV1dGlj IHVzZTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5BemF0aGlvcHJpbmUvdGhlcmFwZXV0aWMgdXNlPC9rZXl3 b3JkPjxrZXl3b3JkPkJpbGlydWJpbi9ibG9vZDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5Db29tYnMmYXBv czsgVGVzdDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5DeWNsb3Nwb3JpbmUvdGhlcmFwZXV0aWMgdXNlPC9r ZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkZlbWFsZTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5Gb2xsb3ctVXAgU3R1ZGll czwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5HaWFudCBDZWxscy8gcGF0aG9sb2d5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3 b3JkPkdsdWNvY29ydGljb2lkcy90aGVyYXBldXRpYyB1c2U8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+SGVw YXRpdGlzLyBjb21wbGljYXRpb25zL21vcnRhbGl0eS8gdGhlcmFweTwva2V5d29yZD48a2V5d29y ZD5IZXBhdG9jeXRlcy9wYXRob2xvZ3k8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+SGVwYXRvbWVnYWx5L2V0 aW9sb2d5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkh1bWFuczwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5JbW11bm9s b2dpYyBGYWN0b3JzL3RoZXJhcGV1dGljIHVzZTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5JbW11bm9zdXBw cmVzc2l2ZSBBZ2VudHMvdGhlcmFwZXV0aWMgdXNlPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkluZmFudDwv a2V5d29yZD48a2V5d29yZD5KYXVuZGljZS9ldGlvbG9neTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5MaXZl ci8gcGF0aG9sb2d5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkxpdmVyIFRyYW5zcGxhbnRhdGlvbjwva2V5 d29yZD48a2V5d29yZD5NYWxlPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPk11bHRpcGxlIE9yZ2FuIEZhaWx1 cmUvbW9ydGFsaXR5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlByZWRuaXNvbmUvdGhlcmFwZXV0aWMgdXNl PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlJlY3VycmVuY2U8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UmVtaXNzaW9u IEluZHVjdGlvbjwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5TZXBzaXMvbW9ydGFsaXR5PC9rZXl3b3JkPjxr ZXl3b3JkPlNwbGVuZWN0b215PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlNwbGVub21lZ2FseS9ldGlvbG9n eTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5UcmFuc2FtaW5hc2VzL2Jsb29kPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3Jk PlRyZWF0bWVudCBPdXRjb21lPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPmdhbW1hLUdsb2J1bGlucy9hbmFs eXNpczwva2V5d29yZD48L2tleXdvcmRzPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDExPC95ZWFyPjxwdWItZGF0 ZXM+PGRhdGU+SnVsPC9kYXRlPjwvcHViLWRhdGVzPjwvZGF0ZXM+PGlzYm4+MTA5Ny02ODMzIChF bGVjdHJvbmljKSYjeEQ7MDAyMi0zNDc2IChMaW5raW5nKTwvaXNibj48YWNjZXNzaW9uLW51bT4y MTM0OTU0MTwvYWNjZXNzaW9uLW51bT48dXJscz48L3VybHM+PGVsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2Ut bnVtPlMwMDIyLTM0NzYoMTEpMDAwMDUtOSBbcGlpXSYjeEQ7MTAuMTAxNi9qLmpwZWRzLjIwMTAu MTIuMDUwIFtkb2ldPC9lbGVjdHJvbmljLXJlc291cmNlLW51bT48cmVtb3RlLWRhdGFiYXNlLXBy b3ZpZGVyPk5sbTwvcmVtb3RlLWRhdGFiYXNlLXByb3ZpZGVyPjxsYW5ndWFnZT5lbmc8L2xhbmd1 YWdlPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48L0VuZE5vdGU+ ADDIN EN.CITE.DATA (17) هپاتيت عفوني در يك نوزاد مي تواند بعلت يك ويروس خاص مثل هر پس سيمپلكس، انتروويروس ها، CMV يا بندرت هپاتيت B رخ دهد. اين موارد، درصد كوچكي از موارد سندروم هپاتيت نوزادي را تشكيل مي دهند. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) (1-2-10)كرن ايكتروس زردي شايعترين علت آغاز درمان در نوزادان بيمار و سالم است. ADDIN EN.CITE Bratlid201129292917Bratlid, D.Nakstad, B.Hansen, T. W.Department of Laboratory Medicine, Children's and Women's Health, Faculty of Medicine, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway. dag.bratlid@ntnu.noActa PaediatrActa Paediatr499-50510042010/12/01Evidence-Based MedicineHumansInfant, NewbornInfant, Premature, Diseases/blood/ therapyInternationalityJaundice, Neonatal/blood/ therapyNorwayPhototherapyPractice Guidelines as Topic2011Apr1651-2227 (Electronic) 0803-5253 (Linking)21114525http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1651-2227.2010.02104.x/abstract;jsessionid=98AC41155DA9C83A749094A2BE3ED1E5.d03t0110.1111/j.1651-2227.2010.02104.x [doi]Nlmeng(18)كرن ايكتروس، انسفالوپاتي بيلي روبين، يك سندرم نورولوژيك است كه در نتيجه رسوب بيلي روبين غير كونژروگه در بازال گانگليا و هسته هاي ساقه مغز اتفاق مي افتد. پاتوژنزر كرن ايكتروس مولتي فاكتوريال است و شامل تقابل بين سطح بيلي روبين غير كونژروگه، باند شدن به آلبومين و سطح بيلي روبين غير باند شده (آزاد)، عبور از سد خوني مغزي و استعداد نورونها به آسيب است. تخريب سد خوني مغزي توسط بيماري، آسفيكسي، و ساير عوامل و تغييرات بلوغ در نفوذ پذيري آن بر ميزان خطر تأثير گذار است. ميزان دقيق سطح بيلي روبين غير كونوژگه يا بيلي روبين آزاد كه بيشتر از آن براي نوزاد توكسيك است قابل اندازه گيري نمي باشد اما كرن ايكتروس در نوزادان ترم سالم و در نبود هموليز در صورتيكه بيلي روبين سرم > باشد نادر است. در نوزادان ترمي كه قبلاً سالم بوده اند و غالباً از طريق شير مادر تغذيه شده اند كرن ايكتروس هنگاميكه بيلي روبين از30 بالاتر باشد ديده شده است، هر چند طيف وسيعي براي آن ذكر شده است (21-50 ). شروع علائم معمولاً در هفته اول زندگي است اما مي تواند تا هفته هاي دوم و سوم نيز به تأخير افتد. ميزان خطر در نوزادان مبتلا به بيماري هموليتيك با سطح سرمي بيلي روبين ارتباط مستقيم دارد. طول مدت لازم براي ايجاد اثرات توكسيك شناخته نشده است. مشاهدات اندكي نشان مي دهد كه سطح بيلي روبين سرم 25< ، IQ نوزادان سالم ترم بدون ابتلا به بيماري هموليتيك را تحت تأثير قرار مي دهد. به هر حال، هر چه نوزاد نارس تر باشد استعداد آن براي كرن ايكتروس بيشتر است.(4) کرن ايکتروس هنوز در نقاطي از جهان شايع است و عوارض و اسيب هاي عصبي از خود به جاي مي گذارد. ADDIN EN.CITE Ogunlesi200730303017Ogunlesi, T. A.Dedeke, I. O.Adekanmbi, A. F.Fetuga, M. B.Ogunfowora, O. B.Department of Paediatrics, Olabisi Onabanjo University, Sagamu, Nigeria. tinuade_ogunlesi@yahoo.co.ukNiger J MedNiger J Med354-91642007/12/18ABO Blood-Group SystemFemaleGlucosephosphate DehydrogenaseGlucosephosphate Dehydrogenase DeficiencyHumansIncidenceInfantInfant, NewbornJaundice, Neonatal/ diagnosis/epidemiology/therapyKernicterus/ diagnosis/epidemiology/therapyMaleNigeria/epidemiologyPilot ProjectsRisk AssessmentRisk FactorsTreatment Outcome2007Oct-Dec1115-2613 (Print) 1115-2613 (Linking)18080595Nlmeng(19) (1-2-10-1)علائم باليني : علائم و نشانه هاي كرن ايكتروس معمولاً 5-2 روز پس از تولد ظاهر مي شوند و در نوزادان پره ماچور در روز هفتم ديده مي شود، اما هيپر بيلي روبينمی در هر زمان در طي دوره نوزادي مي تواند منجر به انسفالوپاتي شود. نشانه هاي اوليه ممكن است نهفته و غير قابل افتراق از نشانه هاي سپسيس، آسفيكسي، هيپوگلایسمي، خونريزي داخل جمجمه و ساير بيماري هاي حاد عمومي در يك نوزاد باشند. لتارژي، عدم توانايي در تغذيه و نبود رفلكس مورو نشانه هاي معمول اوليه است. متعاقباً نوزاد بسيار بد حال به نظر مي رسد رفلكس هاي تانروني كاهش مي يابد و ديسترس تنفسي ايجاد مي شود. اپيستوتونوس با فونتانل برجسته در هم كشيده شدن صورت يا اندام ها و گريه با صداي زير مشخص مي شود. در موارد پيشرفته تشنج و اسپاسم اتفاق مي افتد و نوزادان بازوهايشان را بصورت چرخش داخلي نگه مي دارند. ريژيديتيه در اين فاز نادر است.(4) بسياري از نوزاداني كه به اين نشانه هاي نورولوژيك شديد مبتلا مي شوند مي ميرند، نوزاداني كه سالم مي مانند آسيب جدي مي بينند اما ممكن است علايمي از بهبود را نشان دهند و براي 3-2 ماه ناهنجاري هاي اندك را نشان بدهند. در اولين سال زندگي ممكن است اپيستوتونوس و ريژيديته عضلاني حركات غير طبيعي و تشنج اتفاق بيفتد. در سال دوم اپيستوتونوس و تشنج بهبود مي يابد اما حركات غير ارادي و نامنظم، رژيديتي عضلاني و در برخي از نوزادان هايپوتوني بتدريج افزايش مي يابد. در سال سوم زندگي سندرم كامل نورولوژيك بوجود مي آيد و شامل كره آتتوز دو طرفه با اسپاسم هاي عضلاني غير ارادي نشانه هاي اكستراپيداميدال و تشنج و نقص در توانايي ذهني، اختلال گفتاري، كاهش شنوايي در فركانس هاي بالا و نقص حركات چشم به سمت بالا مي باشد. ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJMartin20101212126Martin, R.J.Fanaroff, A.A.Walsh, M.C.92010Elsevier - Health Sciences Division9780323065450http://books.google.com/books?id=fOyMTRl79DgCMartin20101212126Martin, R.J.Fanaroff, A.A.Walsh, M.C.92010Elsevier - Health Sciences Division9780323065450http://books.google.com/books?id=fOyMTRl79DgC(2, 5) نشانه هاي پيراميرال هايپوتوني و آتاكسي در تعداد اندكي از بيماران ديده مي شود. در نوزاداني كه درگيري بصورت خفيف دارند اين سندرم ممكن است فقط با عدم هماهنگي عصبي – عضلاني ، كري نسبي يا اختلال عملكرد مغزي به صورت خفيف تا متوسط مشخص مي شود.(4) (1-2-10-2)پاتولوژي سطح مغز مبتلا به كرن ايكتروس معمولاً زرد كم رنگ است. در برش پاتولوژي مناطق خاصي توسط بيلي روبين غير كنژوگه به رنگ زرد در آمده اند به خصوص جسم ساب تالاميك، هيپوكمپ، مناطق بويايي مجاور، جسم مختطط، تالاموس، گلوبوس پاليدوس، پوتامن، هسته هاي مخچه اي و هسته هاي اعصاب كرانيل. مناطق غير پيگمانته نيز ممكن است تخريب شوند كه با تخريب عصبي، گليوز واكنشي و آتروفي سيستم هاي فيبري درگير در مراحل انتهايي بيماري مشخص مي شود. الگوي آسيب به تكامل سيستم هاي اكسيداتيو آنزيمي در مناطق مختلف مغز و هم پوشاني آن با آنچه در كه آسيب هيپوكسيك مغزي ديده مي شود بستگي دارد. شواهد دال بر اين است كه بيلي روبين استفاده از اكسيژن را توسط بافت ها مختل مي كند كه احتمالاً به علت ايجاد صدمه در غشاء سلولي مي باشد. آسيب هيپوكسيك، استعداد سلولهاي مغزي را به آسيب افزايش مي دهد.PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5LbGllZ21hbjwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDc8L1llYXI+ PFJlY051bT42PC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj42PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3Jl aWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0iZWVhcnBzeGViZHp6cmplZnd2NHZ0djJ1eDJz YWFzczJ4ZHJ2Ij42PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkJvb2siPjY8 L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5LbGllZ21hbiwgUi48L2F1 dGhvcj48YXV0aG9yPk5lbHNvbiwgVy5FLjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9y cz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5OZWxzb24gdGV4dGJvb2sgb2YgcGVkaWF0cmljczwvdGl0bGU+PC90 aXRsZXM+PGVkaXRpb24+MTg8L2VkaXRpb24+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMDc8L3llYXI+PC9kYXRl cz48cHVibGlzaGVyPlNhdW5kZXJzPC9wdWJsaXNoZXI+PGlzYm4+OTc4MTQxNjAyNDUwNzwvaXNi bj48dXJscz48cmVsYXRlZC11cmxzPjx1cmw+aHR0cDovL2Jvb2tzLmdvb2dsZS5jb20vYm9va3M/ aWQ9SnN5UVFnQUFDQUFKPC91cmw+PC9yZWxhdGVkLXVybHM+PC91cmxzPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0 ZT48Q2l0ZT48QXV0aG9yPk9ndW5sZXNpPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwNzwvWWVhcj48UmVjTnVt PjMwPC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj4zMDwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1r ZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9ImVlYXJwc3hlYmR6enJqZWZ3djR2dHYydXgyc2Fhc3My eGRydiI+MzA8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRp Y2xlIj4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPk9ndW5sZXNp LCBULiBBLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+RGVkZWtlLCBJLiBPLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+QWRl a2FubWJpLCBBLiBGLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+RmV0dWdhLCBNLiBCLjwvYXV0aG9yPjxhdXRo b3I+T2d1bmZvd29yYSwgTy4gQi48L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmlidXRvcnM+PGF1 dGgtYWRkcmVzcz5EZXBhcnRtZW50IG9mIFBhZWRpYXRyaWNzLCBPbGFiaXNpIE9uYWJhbmpvIFVu aXZlcnNpdHksIFNhZ2FtdSwgTmlnZXJpYS4gdGludWFkZV9vZ3VubGVzaUB5YWhvby5jby51azwv YXV0aC1hZGRyZXNzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPlRoZSBpbmNpZGVuY2UgYW5kIG91dGNvbWUgb2Yg YmlsaXJ1YmluIGVuY2VwaGFsb3BhdGh5IGluIE5pZ2VyaWE6IGEgYmktY2VudHJlIHN0dWR5PC90 aXRsZT48c2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPk5pZ2VyIEogTWVkPC9zZWNvbmRhcnktdGl0bGU+PC90aXRs ZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0bGU+TmlnZXIgSiBNZWQ8L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9wZXJp b2RpY2FsPjxwYWdlcz4zNTQtOTwvcGFnZXM+PHZvbHVtZT4xNjwvdm9sdW1lPjxudW1iZXI+NDwv bnVtYmVyPjxlZGl0aW9uPjIwMDcvMTIvMTg8L2VkaXRpb24+PGtleXdvcmRzPjxrZXl3b3JkPkFC TyBCbG9vZC1Hcm91cCBTeXN0ZW08L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+RmVtYWxlPC9rZXl3b3JkPjxr ZXl3b3JkPkdsdWNvc2VwaG9zcGhhdGUgRGVoeWRyb2dlbmFzZTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5H bHVjb3NlcGhvc3BoYXRlIERlaHlkcm9nZW5hc2UgRGVmaWNpZW5jeTwva2V5d29yZD48a2V5d29y ZD5IdW1hbnM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+SW5jaWRlbmNlPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPklu ZmFudDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5JbmZhbnQsIE5ld2Jvcm48L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+ SmF1bmRpY2UsIE5lb25hdGFsLyBkaWFnbm9zaXMvZXBpZGVtaW9sb2d5L3RoZXJhcHk8L2tleXdv cmQ+PGtleXdvcmQ+S2VybmljdGVydXMvIGRpYWdub3Npcy9lcGlkZW1pb2xvZ3kvdGhlcmFweTwv a2V5d29yZD48a2V5d29yZD5NYWxlPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPk5pZ2VyaWEvZXBpZGVtaW9s b2d5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlBpbG90IFByb2plY3RzPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlJp c2sgQXNzZXNzbWVudDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5SaXNrIEZhY3RvcnM8L2tleXdvcmQ+PGtl eXdvcmQ+VHJlYXRtZW50IE91dGNvbWU8L2tleXdvcmQ+PC9rZXl3b3Jkcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+ MjAwNzwveWVhcj48cHViLWRhdGVzPjxkYXRlPk9jdC1EZWM8L2RhdGU+PC9wdWItZGF0ZXM+PC9k YXRlcz48aXNibj4xMTE1LTI2MTMgKFByaW50KSYjeEQ7MTExNS0yNjEzIChMaW5raW5nKTwvaXNi bj48YWNjZXNzaW9uLW51bT4xODA4MDU5NTwvYWNjZXNzaW9uLW51bT48dXJscz48L3VybHM+PHJl bW90ZS1kYXRhYmFzZS1wcm92aWRlcj5ObG08L3JlbW90ZS1kYXRhYmFzZS1wcm92aWRlcj48bGFu Z3VhZ2U+ZW5nPC9sYW5ndWFnZT48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PC9FbmROb3RlPn== ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5LbGllZ21hbjwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDc8L1llYXI+ PFJlY051bT42PC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj42PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3Jl aWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0iZWVhcnBzeGViZHp6cmplZnd2NHZ0djJ1eDJz YWFzczJ4ZHJ2Ij42PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkJvb2siPjY8 L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5LbGllZ21hbiwgUi48L2F1 dGhvcj48YXV0aG9yPk5lbHNvbiwgVy5FLjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9y cz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5OZWxzb24gdGV4dGJvb2sgb2YgcGVkaWF0cmljczwvdGl0bGU+PC90 aXRsZXM+PGVkaXRpb24+MTg8L2VkaXRpb24+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMDc8L3llYXI+PC9kYXRl cz48cHVibGlzaGVyPlNhdW5kZXJzPC9wdWJsaXNoZXI+PGlzYm4+OTc4MTQxNjAyNDUwNzwvaXNi bj48dXJscz48cmVsYXRlZC11cmxzPjx1cmw+aHR0cDovL2Jvb2tzLmdvb2dsZS5jb20vYm9va3M/ aWQ9SnN5UVFnQUFDQUFKPC91cmw+PC9yZWxhdGVkLXVybHM+PC91cmxzPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0 ZT48Q2l0ZT48QXV0aG9yPk9ndW5sZXNpPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwNzwvWWVhcj48UmVjTnVt PjMwPC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj4zMDwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1r ZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9ImVlYXJwc3hlYmR6enJqZWZ3djR2dHYydXgyc2Fhc3My eGRydiI+MzA8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRp Y2xlIj4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPk9ndW5sZXNp LCBULiBBLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+RGVkZWtlLCBJLiBPLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+QWRl a2FubWJpLCBBLiBGLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+RmV0dWdhLCBNLiBCLjwvYXV0aG9yPjxhdXRo b3I+T2d1bmZvd29yYSwgTy4gQi48L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmlidXRvcnM+PGF1 dGgtYWRkcmVzcz5EZXBhcnRtZW50IG9mIFBhZWRpYXRyaWNzLCBPbGFiaXNpIE9uYWJhbmpvIFVu aXZlcnNpdHksIFNhZ2FtdSwgTmlnZXJpYS4gdGludWFkZV9vZ3VubGVzaUB5YWhvby5jby51azwv YXV0aC1hZGRyZXNzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPlRoZSBpbmNpZGVuY2UgYW5kIG91dGNvbWUgb2Yg YmlsaXJ1YmluIGVuY2VwaGFsb3BhdGh5IGluIE5pZ2VyaWE6IGEgYmktY2VudHJlIHN0dWR5PC90 aXRsZT48c2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPk5pZ2VyIEogTWVkPC9zZWNvbmRhcnktdGl0bGU+PC90aXRs ZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0bGU+TmlnZXIgSiBNZWQ8L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9wZXJp b2RpY2FsPjxwYWdlcz4zNTQtOTwvcGFnZXM+PHZvbHVtZT4xNjwvdm9sdW1lPjxudW1iZXI+NDwv bnVtYmVyPjxlZGl0aW9uPjIwMDcvMTIvMTg8L2VkaXRpb24+PGtleXdvcmRzPjxrZXl3b3JkPkFC TyBCbG9vZC1Hcm91cCBTeXN0ZW08L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+RmVtYWxlPC9rZXl3b3JkPjxr ZXl3b3JkPkdsdWNvc2VwaG9zcGhhdGUgRGVoeWRyb2dlbmFzZTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5H bHVjb3NlcGhvc3BoYXRlIERlaHlkcm9nZW5hc2UgRGVmaWNpZW5jeTwva2V5d29yZD48a2V5d29y ZD5IdW1hbnM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+SW5jaWRlbmNlPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPklu ZmFudDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5JbmZhbnQsIE5ld2Jvcm48L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+ SmF1bmRpY2UsIE5lb25hdGFsLyBkaWFnbm9zaXMvZXBpZGVtaW9sb2d5L3RoZXJhcHk8L2tleXdv cmQ+PGtleXdvcmQ+S2VybmljdGVydXMvIGRpYWdub3Npcy9lcGlkZW1pb2xvZ3kvdGhlcmFweTwv a2V5d29yZD48a2V5d29yZD5NYWxlPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPk5pZ2VyaWEvZXBpZGVtaW9s b2d5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlBpbG90IFByb2plY3RzPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlJp c2sgQXNzZXNzbWVudDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5SaXNrIEZhY3RvcnM8L2tleXdvcmQ+PGtl eXdvcmQ+VHJlYXRtZW50IE91dGNvbWU8L2tleXdvcmQ+PC9rZXl3b3Jkcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+ MjAwNzwveWVhcj48cHViLWRhdGVzPjxkYXRlPk9jdC1EZWM8L2RhdGU+PC9wdWItZGF0ZXM+PC9k YXRlcz48aXNibj4xMTE1LTI2MTMgKFByaW50KSYjeEQ7MTExNS0yNjEzIChMaW5raW5nKTwvaXNi bj48YWNjZXNzaW9uLW51bT4xODA4MDU5NTwvYWNjZXNzaW9uLW51bT48dXJscz48L3VybHM+PHJl bW90ZS1kYXRhYmFzZS1wcm92aWRlcj5ObG08L3JlbW90ZS1kYXRhYmFzZS1wcm92aWRlcj48bGFu Z3VhZ2U+ZW5nPC9sYW5ndWFnZT48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PC9FbmROb3RlPn== ADDIN EN.CITE.DATA (5, 19) (1-2-10-3)انسيدانس و پروگنوز كرن ايكتروس در از نوزادان مبتلا به بيماري هموليتيك درمان نشده وسطح بيلي روبين بالاتر از 30-25 ميلي گرم در دسي ليتر ديده مي شود. ميزان بروز در اتوپسي نوزادان نارس دچار هايپر بيلي روبينمي 16-2% است. اندازه گيري هاي قابل اطمينان از فراواني سندرم باليني به علت طيف وسيع تظاهرات در دسترس نمي باشد. نشانه هاي عصبي آشكار داراي پروگنوز ضعيفي هستند. بيش از 75% اين نوزادان مي ميرند و 80% از نوزاداني كه زنده مي مانند دچار كره آتتوز دو طرفه با اسپاسم هاي عضلاني غير ارادي مي شوند. عقب ماندگي ذهني، كري و كوادري پلژي اسپاستيك شايع مي باشد.(4) مراقبت هاي ناکافي در کشورهاي در حال توسعه مي تواند دليل شيوع بالاي عوارض زردي نوزادي در اين مناطق باشد.آموزش هاي سلامت خانواده ها مي تواند مراقبت هاي سلامت خانواده ها را براي زردي نوزادي بهبود بخشد. ADDIN EN.CITE Ogunlesi201131313117Ogunlesi, T. A.Ogunlesi, F. B.Department of Paediatrics, Olabisi Onabanjo University Teaching Hospital, P. O. Box 652, Sagamu, 121001, Ogun State, Nigeria, tinuade_ogunlesi@yahoo.co.uk.Matern Child Health JMatern Child Health J2011/03/032011Mar 21573-6628 (Electronic) 1092-7875 (Linking)2136529710.1007/s10995-011-0765-1 [doi]NlmEng(20) (1-2-10-4)پيشگيري : هر چند كرن ايكتروس به عنوان يك بيماري تلقي مي شد اما اخيراً گزارش هايي از اثرات نوروتوكسيك بيلي روبين بر نوزادان ترم و حوالي ترم كه به عنوان نوزادان سالم كه از بيمارستان مرخص شده بودند ارائه گرديده است. برخي متخصصان غربالگري جهاني را براي هايپر بيلي رونمي در 48-24 ساعت اول زندگي براي يافتن نوزادان در معرض خطر زردي شديد و اختلال عملكرد نورولوژيك ايجاد شده توسط بيلي روبين پيشنهاد مي كنند.(4) آكادمي اطفال آمريكا (AAP) علل قابل پيشگيري كرن ايكتروس را تعريف كرده است : 1. ترخيص زودرس (زير 48 ساعت) بدون پيگيري (در 48 ساعت اول بعد از ترخيص). اين مشكل به خصوص در نوزادان نزديك ترم (37-35 هفته سن حاملگي) مهم است، (2) عدم كنترل سطح بيلي روبين در نوزادي كه در 24 ساعت اول دچار زردي شده است، (3) عدم تشخيص ريسك فاكتورهاي موجود هايپر بيلي روبينمي، (4) كم تخمين زدن شدت زردي با تخمين باليني، (5) عدم توجه به وجود زردي، (6) تاخير در اندازه گيري سطح بيلي روبين سرم علي رغم وجود زردي بارز يا تأخير در آغاز فتوتراپي در حضور سطوح بالاي بيلي روبين، (7) عدم توانايي پاسخ به نگراني والدين در خصوص زردي، مشكل تغذيه يا لتارژي.(4) درمان هايپر بيلي روبينمي ، صرف نظر از علت، هدف درمان پيشگيري از نوروتوكسيسته ي حاصل از بيلي روبين غير مستقيم است. فتوتراپي و در صورت عدم موفقيت تعويض خون روش هاي اصلي درمان هستند كه براي نگهداري سطح بيلي روبين در سطحي پايين تر از سطح پاتولوژيك استفاده مي شود. ريسك آسيب سيستم عصبي مركزي از جانب بيلي روبين بايستي در برابر ريسك بالقوه ي درمان تعديل شود. سطح دقيق بيلي روبين كه درآن بايد فتوتراپي آغاز شود مشخص نيست. از آنجايي كه فتوتراپي براي داشتن اثرات قابل اندازه گيري نيازمند 12-6 ساعت زمان است، فتوتراپي بايد در سطوحي پايين تر از آنچه كه براي تعويض خون مد نظر است شروع گردد.(4) (1-2-11)فتوتراپي : زردي يک مشکل شايع در دوران نوزادي است،اما از زمان پديد آمدن فتوتراپي نگراني خاصي در مورد درمان آن وجود ندارد. ADDIN EN.CITE Rubaltelli199832323217Rubaltelli, F. F.Department of Paediatrics, University of Florence School of Medicine, Italy. rubaltelli@CESIT1.UNIFI.ITDrugsDrugs23-305611998/07/17Breast FeedingCrigler-Najjar Syndrome/complicationsExchange Transfusion, Whole BloodGlucosephosphate Dehydrogenase Deficiency/complicationsHumansImmunoglobulins, Intravenous/therapeutic useInfant, NewbornJaundice, Neonatal/*drug therapy/etiology/therapyKernicterus/*prevention & controlPhototherapy1998Jul0012-6667 (Print) 0012-6667 (Linking)9664196http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9664196eng(21) زردي باليني و هايپر بيلي روبينمي غير مستقيم با قرار گرفتن در معرض نور با شدت زياد در طيف نور مرئي كاهش مي يابد. بيلي روبين نور را در بيشترين حالت در طيف نور آبي (420- 470نانومتر) جذب مي كند.بيلي روبين در پوست انرژي نور را جذب مي كند و واكنش هاي فتوشيميايي متعددي را به راه مي اندازد. يكي از محصولات مهم فتوتراپي نتيجه واكنش برگشت پذير فتوايزمريزاسيون است كه بيلي روبين غير كنژوگه توکسيک را به ايزومر غير كنژوگه كه مي تواند در صفرا بدون كنژوگاسيون دفع شود تبديل كند. محصول عمده ديگر فتوتراپي لوميروبين است كه يك ايزومر ساختماني غير قابل برگشت حاصل از بيلي روبين است كه مي تواند توسط كليه ها و در حالت غير كنژوگه دفع شود. اثر درماني فتوتراپي به ميزان انرژي حاصل از طول موج هاي موثر ، فاصله بين نور و نوزاد ،سطح پوست در معرض نور و همچنين سرعت هموليز و متابوليسم و ترشح بيلي روبين بستگي دارد. دستگاه هاي فتوتراپي در طيف نور خروجي و شدت راديانس تابش بسيار متفاوتند، بنابراين قدرت آن را مي توان در سطح پوست بيمار بطور دقيق اندازه گيري كرد. پوست تيره تأثير فتوتراپي را كاهش نمي دهد. هنگاميكه سطح بيلي روبين غير مستقيم به سطوح مخاطره اميز نزديک ميشود نزديك مي شود فتوتراپي با شدت زياد انجام مي شود. در چنين درماني، از چراغهاي فلورسنت آبي مخصوص استفاده مي شود كه با cm 20-15 فاصله از نوزاد قرار مي گيرد و يك پتوي فتوتراپي فيبراپتيك در پشت نوزاد براي افزايش سطح پوست در معرض نور قرار داده مي شود.(4) استفاده از فتوتراپي نياز به تعويض خون را در نوزادان ترم و پره ترم داراي زردي هموليتيك و غير هموليتيك كاهش مي دهد. هنگاميكه موارد استفاده از تعويض خون وجود دارد، فتوتراپي نبايد بعنوان جايگزين استفاده شود، هر چند فتوتراپي مي تواند نياز به تعويض هاي مكرر خون را در نوزاد دچار هموليز كاهش دهد. فتوتراپي معمولي بطور مداوم ادامه دارد و نوزاد براي دريافت حداكثر نور ممكن به طور مرتب چرخانده مي شود. فتوتراپي به محض اينكه بيلي روبين غير مستقيم به سطحي كه براي سن و شرايط نوزاد بي خطر است رسيد، بايد قطع شود، سطح بيلي روبين سرم و هماتوكريت هر 8-4 ساعت براي نوزاد دچار بيماري هموليتيك يا نوزادان داراي بيلي روبين در سطح نزديك به توكسيك براي نوزاد، بايد اندازه گيري شود. در ساير موارد، بخصوص نوزادان بزرگتر بيلي روبين به مراتب كمتر اندازه گيري مي شود. پايش بيلي روبين سرم بايد حداقل براي 24 ساعت پس از قطع فتوتراپي در نوزادان مبتلا به بيماري هموليتيك به اين علت كه افزايش غير منتظره در بيلي روبين اتفاق مي افتد و نيازمند درمان بيشتر است، بايد ادامه يابد. براي بررسي موثر بودن فتوتراپي نمي توان به رنگ پوست اعتماد كرد، پوست نوزادان قرار گرفته در معرض نور بدون زردي به نظر مي رسد علي رغم وجود هايپر بيلي روبينمي قابل توجه هر چند براي همه نوزادان لازم نيست، اما تجويز مايعات داخلي وريدي در كنار مصرف خوراكي در بيماران دچار دهيدراتاسيون يا داراي سطح بالاي بيلي روبين نزديك به سطح تعويض مي تواند مفيد باشد.(4) (1-2-11-1)عوارض : عوارض مرتبط با فتوتراپي شامل مدفوع شل، راش ماكولار اريتماتو، راش پورپوريك با پورفيري گذرا، افزايش دما، دهيدراتاسيون (افزايش دفع نامحسوس آب، اسهال) ، هايپوترمي در اثر مواجهه با نور و يك وضعيت خوش خيم بنام سندروم نوزاد برونزه مي باشد. فتوتراپي در صورت وجود پورفيري نبايد انجام گيرد. قبل از آغاز فتوتراپي، چشم هاي نوزاد بايد بسته باشد و به خوبي پوشانده شود تا در معرض نور و آسيب قرينه قرار نگيرد. پوشش چشم ها بايد به خوبي اندازه چشم باشد تا از ايجاد آسيب فشاري به چشمان بسته ، آسيب قرنيه در صورت باز شدن چشم ها در زير پوشش و انسداد روي بيني پيشگيري شود. دماي بدن بايد پايش شود. ميزان تابش بايد مستقيماً در سطح پوست اندازه گيري شود و جزئيات تابش ثبت شود (نوع و سن لامپ ها، طول زمان تابش نور، فاصله نوزاد از منبع نور). در نوزادان مبتلا به بيماري هموليتيك، مراقبت ها براي پايش ايجاد آنمي، كه ممكن است نيازمند ترانسفوزيون باشد بايد انجام گيرد. ممكن است علي رغم كاهش بيلي روبين، آنمي ايجاد شود. يافته هاي باليني نشان مي دهد كه عوارض جانبي فتوتراپي در طولاني مدت بسيار ناچيزند، يا وجود ندارد و يا شناخته نشده اند.(4) كلمه «سندروم نوزاد برونزه» به معناي تغيير رنگ تيره، سبز متمايل به قهوه اي در نوزاد تحت فتوتراپي است. تقريباً تمام نوزادان مبتلا به اين سندروم افزايش بيلي روبين مستقيم داشته اند و ساير شواهد بيماري انسدادي كبد نيز وجود داشته است. اين تغيير رنگ مي تواند مربوط به تغيير پورفيرين ها بعلت نور باشد كه معمولاً در زردي كلستاتيك ديده مي شود و براي چندين ماه پايدار باقي مي ماند. علي رغم سندروم نوزاد برونزه فتوتراپي را مي توان در صورت نياز ادامه داد.(4) (1-2-12)ايمونوگلوبولين داخل وريدي تجويز ايمونوگلوبولين داخل وريدي يك درمان فرعي براي هايپر بيلي روبينمي بعلت بيماري هموليتيك ايزوايميون است. استفاده از آن هنگاميكه بيلي روبين سرم به سطح تعويض خون علي رغم حداكثر مداخله درماني مثل فتوتراپي نزديك شود، توصيه مي گردد. ايمونوگلوبوبين داخل وريدي (1- 5/0 g/kg/dose با تكرار پس از 12 ساعت) نياز به ترانسفوزيون تعويض خون را هم در بيماري هموليتيك ABO و هم Rh احتمالاً بعلت كاهش هموليز، كاهش مي دهد.(4) (1-2-13)متالوپورفيرين ها يك جايگزين مهم بالقوه درماني، استفاده از متالوپورفيرين ها براي هايپر بيلي روبينمي است. متالوپورفيرين مزوپورفيرين – قلع (SnMP) بعنوان يك داروي كانديد مي باشد. مكانيسم عملكرد آن مهار رقابتي آنزيم محدود كننده سرعت تبديل كننده هم پروتئين به بيلي وردين (يك متابوليت واسطه اي در توليد بيلي روبين غير كونژوگه) توسط هم اكسيژناز است. PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5LYXBwYXM8L0F1dGhvcj48WWVhcj4xOTg0PC9ZZWFyPjxS ZWNOdW0+MzQ8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjM0PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3Jl aWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0iZWVhcnBzeGViZHp6cmplZnd2NHZ0djJ1eDJz YWFzczJ4ZHJ2Ij4zNDwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJKb3VybmFs IEFydGljbGUiPjE3PC9yZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+S2Fw cGFzLCBBLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+RHJ1bW1vbmQsIEcuIFMuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5T aW1pb25hdHRvLCBDLiBTLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+QW5kZXJzb24sIEsuIEUuPC9hdXRob3I+ PC9hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPkNvbnRyb2wgb2YgaGVtZSBv eHlnZW5hc2UgYW5kIHBsYXNtYSBsZXZlbHMgb2YgYmlsaXJ1YmluIGJ5IGEgc3ludGhldGljIGhl bWUgYW5hbG9ndWUsIHRpbi1wcm90b3BvcnBoeXJpbjwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10aXRsZT5I ZXBhdG9sb2d5PC9zZWNvbmRhcnktdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0 bGU+SGVwYXRvbG9neTwvZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjMzNi00MTwvcGFn ZXM+PHZvbHVtZT40PC92b2x1bWU+PG51bWJlcj4yPC9udW1iZXI+PGVkaXRpb24+MTk4NC8wMy8w MTwvZWRpdGlvbj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+QWR1bHQ8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+QW5p bWFsczwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5CaWxpcnViaW4vKmJsb29kPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3Jk PkhlbWUgT3h5Z2VuYXNlIChEZWN5Y2xpemluZykvKmJsb29kPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkh1 bWFuczwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5KYXVuZGljZS9kcnVnIHRoZXJhcHk8L2tleXdvcmQ+PGtl eXdvcmQ+Kk1ldGFsbG9wb3JwaHlyaW5zPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPk1ldGFscy9waGFybWFj b2xvZ3k8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+TWl4ZWQgRnVuY3Rpb24gT3h5Z2VuYXNlcy8qYmxvb2Q8 L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+T3JnYW5vbWV0YWxsaWMgQ29tcG91bmRzL3BoYXJtYWNvbG9neTwv a2V5d29yZD48a2V5d29yZD5Qb3JwaHlyaW5zLypwaGFybWFjb2xvZ3k8L2tleXdvcmQ+PGtleXdv cmQ+UHJvdG9wb3JwaHlyaW5zLypwaGFybWFjb2xvZ3k8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UmF0czwv a2V5d29yZD48L2tleXdvcmRzPjxkYXRlcz48eWVhcj4xOTg0PC95ZWFyPjxwdWItZGF0ZXM+PGRh dGU+TWFyLUFwcjwvZGF0ZT48L3B1Yi1kYXRlcz48L2RhdGVzPjxpc2JuPjAyNzAtOTEzOSAoUHJp bnQpJiN4RDswMjcwLTkxMzkgKExpbmtpbmcpPC9pc2JuPjxhY2Nlc3Npb24tbnVtPjY1NDY3MzU8 L2FjY2Vzc2lvbi1udW0+PHVybHM+PHJlbGF0ZWQtdXJscz48dXJsPmh0dHA6Ly93d3cubmNiaS5u bG0ubmloLmdvdi9lbnRyZXovcXVlcnkuZmNnaT9jbWQ9UmV0cmlldmUmYW1wO2RiPVB1Yk1lZCZh bXA7ZG9wdD1DaXRhdGlvbiZhbXA7bGlzdF91aWRzPTY1NDY3MzU8L3VybD48L3JlbGF0ZWQtdXJs cz48L3VybHM+PGVsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPlMwMjcwOTEzOTg0MDAwNTQ5IFtwaWld PC9lbGVjdHJvbmljLXJlc291cmNlLW51bT48bGFuZ3VhZ2U+ZW5nPC9sYW5ndWFnZT48L3JlY29y ZD48L0NpdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5LbGllZ21hbjwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDc8L1llYXI+ PFJlY051bT42PC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj42PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3Jl aWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0iZWVhcnBzeGViZHp6cmplZnd2NHZ0djJ1eDJz YWFzczJ4ZHJ2Ij42PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkJvb2siPjY8 L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5LbGllZ21hbiwgUi48L2F1 dGhvcj48YXV0aG9yPk5lbHNvbiwgVy5FLjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9y cz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5OZWxzb24gdGV4dGJvb2sgb2YgcGVkaWF0cmljczwvdGl0bGU+PC90 aXRsZXM+PGVkaXRpb24+MTg8L2VkaXRpb24+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMDc8L3llYXI+PC9kYXRl cz48cHVibGlzaGVyPlNhdW5kZXJzPC9wdWJsaXNoZXI+PGlzYm4+OTc4MTQxNjAyNDUwNzwvaXNi bj48dXJscz48cmVsYXRlZC11cmxzPjx1cmw+aHR0cDovL2Jvb2tzLmdvb2dsZS5jb20vYm9va3M/ aWQ9SnN5UVFnQUFDQUFKPC91cmw+PC9yZWxhdGVkLXVybHM+PC91cmxzPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0 ZT48Q2l0ZT48QXV0aG9yPlRlbmh1bmVuPC9BdXRob3I+PFllYXI+MTk2ODwvWWVhcj48UmVjTnVt PjMzPC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj4zMzwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1r ZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9ImVlYXJwc3hlYmR6enJqZWZ3djR2dHYydXgyc2Fhc3My eGRydiI+MzM8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRp Y2xlIj4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPlRlbmh1bmVu LCBSLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+TWFydmVyLCBILiBTLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+U2NobWlk LCBSLjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5UaGUg ZW56eW1hdGljIGNvbnZlcnNpb24gb2YgaGVtZSB0byBiaWxpcnViaW4gYnkgbWljcm9zb21hbCBo ZW1lIG94eWdlbmFzZTwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10aXRsZT5Qcm9jIE5hdGwgQWNhZCBTY2kg VSBTIEE8L3NlY29uZGFyeS10aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5Q cm9jIE5hdGwgQWNhZCBTY2kgVSBTIEE8L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxwYWdlcz43 NDgtNTU8L3BhZ2VzPjx2b2x1bWU+NjE8L3ZvbHVtZT48bnVtYmVyPjI8L251bWJlcj48ZWRpdGlv bj4xOTY4LzEwLzAxPC9lZGl0aW9uPjxrZXl3b3Jkcz48a2V5d29yZD5BbmltYWxzPC9rZXl3b3Jk PjxrZXl3b3JkPkJpbGlydWJpbi8qbWV0YWJvbGlzbTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5IZW1lLypt ZXRhYm9saXNtPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkxpdmVyL2Vuenltb2xvZ3k8L2tleXdvcmQ+PGtl eXdvcmQ+TWljcm9zb21lcy8qZW56eW1vbG9neTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5OQURQL3BoYXJt YWNvbG9neTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5PeHlnZW4vcGhhcm1hY29sb2d5PC9rZXl3b3JkPjxr ZXl3b3JkPlJhdHM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+U3BlY3Ryb3Bob3RvbWV0cnk8L2tleXdvcmQ+ PC9rZXl3b3Jkcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MTk2ODwveWVhcj48cHViLWRhdGVzPjxkYXRlPk9jdDwv ZGF0ZT48L3B1Yi1kYXRlcz48L2RhdGVzPjxpc2JuPjAwMjctODQyNCAoUHJpbnQpJiN4RDswMDI3 LTg0MjQgKExpbmtpbmcpPC9pc2JuPjxhY2Nlc3Npb24tbnVtPjQzODY3NjM8L2FjY2Vzc2lvbi1u dW0+PHVybHM+PHJlbGF0ZWQtdXJscz48dXJsPmh0dHA6Ly93d3cubmNiaS5ubG0ubmloLmdvdi9l bnRyZXovcXVlcnkuZmNnaT9jbWQ9UmV0cmlldmUmYW1wO2RiPVB1Yk1lZCZhbXA7ZG9wdD1DaXRh dGlvbiZhbXA7bGlzdF91aWRzPTQzODY3NjM8L3VybD48L3JlbGF0ZWQtdXJscz48L3VybHM+PGN1 c3RvbTI+MjI1MjIzPC9jdXN0b20yPjxsYW5ndWFnZT5lbmc8L2xhbmd1YWdlPjwvcmVjb3JkPjwv Q2l0ZT48L0VuZE5vdGU+AG== ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5LYXBwYXM8L0F1dGhvcj48WWVhcj4xOTg0PC9ZZWFyPjxS ZWNOdW0+MzQ8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjM0PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3Jl aWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0iZWVhcnBzeGViZHp6cmplZnd2NHZ0djJ1eDJz YWFzczJ4ZHJ2Ij4zNDwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJKb3VybmFs IEFydGljbGUiPjE3PC9yZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+S2Fw cGFzLCBBLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+RHJ1bW1vbmQsIEcuIFMuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5T aW1pb25hdHRvLCBDLiBTLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+QW5kZXJzb24sIEsuIEUuPC9hdXRob3I+ PC9hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPkNvbnRyb2wgb2YgaGVtZSBv eHlnZW5hc2UgYW5kIHBsYXNtYSBsZXZlbHMgb2YgYmlsaXJ1YmluIGJ5IGEgc3ludGhldGljIGhl bWUgYW5hbG9ndWUsIHRpbi1wcm90b3BvcnBoeXJpbjwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10aXRsZT5I ZXBhdG9sb2d5PC9zZWNvbmRhcnktdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0 bGU+SGVwYXRvbG9neTwvZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjMzNi00MTwvcGFn ZXM+PHZvbHVtZT40PC92b2x1bWU+PG51bWJlcj4yPC9udW1iZXI+PGVkaXRpb24+MTk4NC8wMy8w MTwvZWRpdGlvbj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+QWR1bHQ8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+QW5p bWFsczwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5CaWxpcnViaW4vKmJsb29kPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3Jk PkhlbWUgT3h5Z2VuYXNlIChEZWN5Y2xpemluZykvKmJsb29kPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkh1 bWFuczwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5KYXVuZGljZS9kcnVnIHRoZXJhcHk8L2tleXdvcmQ+PGtl eXdvcmQ+Kk1ldGFsbG9wb3JwaHlyaW5zPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPk1ldGFscy9waGFybWFj b2xvZ3k8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+TWl4ZWQgRnVuY3Rpb24gT3h5Z2VuYXNlcy8qYmxvb2Q8 L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+T3JnYW5vbWV0YWxsaWMgQ29tcG91bmRzL3BoYXJtYWNvbG9neTwv a2V5d29yZD48a2V5d29yZD5Qb3JwaHlyaW5zLypwaGFybWFjb2xvZ3k8L2tleXdvcmQ+PGtleXdv cmQ+UHJvdG9wb3JwaHlyaW5zLypwaGFybWFjb2xvZ3k8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UmF0czwv a2V5d29yZD48L2tleXdvcmRzPjxkYXRlcz48eWVhcj4xOTg0PC95ZWFyPjxwdWItZGF0ZXM+PGRh dGU+TWFyLUFwcjwvZGF0ZT48L3B1Yi1kYXRlcz48L2RhdGVzPjxpc2JuPjAyNzAtOTEzOSAoUHJp bnQpJiN4RDswMjcwLTkxMzkgKExpbmtpbmcpPC9pc2JuPjxhY2Nlc3Npb24tbnVtPjY1NDY3MzU8 L2FjY2Vzc2lvbi1udW0+PHVybHM+PHJlbGF0ZWQtdXJscz48dXJsPmh0dHA6Ly93d3cubmNiaS5u bG0ubmloLmdvdi9lbnRyZXovcXVlcnkuZmNnaT9jbWQ9UmV0cmlldmUmYW1wO2RiPVB1Yk1lZCZh bXA7ZG9wdD1DaXRhdGlvbiZhbXA7bGlzdF91aWRzPTY1NDY3MzU8L3VybD48L3JlbGF0ZWQtdXJs cz48L3VybHM+PGVsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPlMwMjcwOTEzOTg0MDAwNTQ5IFtwaWld PC9lbGVjdHJvbmljLXJlc291cmNlLW51bT48bGFuZ3VhZ2U+ZW5nPC9sYW5ndWFnZT48L3JlY29y ZD48L0NpdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5LbGllZ21hbjwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDc8L1llYXI+ PFJlY051bT42PC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj42PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3Jl aWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0iZWVhcnBzeGViZHp6cmplZnd2NHZ0djJ1eDJz YWFzczJ4ZHJ2Ij42PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkJvb2siPjY8 L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5LbGllZ21hbiwgUi48L2F1 dGhvcj48YXV0aG9yPk5lbHNvbiwgVy5FLjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9y cz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5OZWxzb24gdGV4dGJvb2sgb2YgcGVkaWF0cmljczwvdGl0bGU+PC90 aXRsZXM+PGVkaXRpb24+MTg8L2VkaXRpb24+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMDc8L3llYXI+PC9kYXRl cz48cHVibGlzaGVyPlNhdW5kZXJzPC9wdWJsaXNoZXI+PGlzYm4+OTc4MTQxNjAyNDUwNzwvaXNi bj48dXJscz48cmVsYXRlZC11cmxzPjx1cmw+aHR0cDovL2Jvb2tzLmdvb2dsZS5jb20vYm9va3M/ aWQ9SnN5UVFnQUFDQUFKPC91cmw+PC9yZWxhdGVkLXVybHM+PC91cmxzPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0 ZT48Q2l0ZT48QXV0aG9yPlRlbmh1bmVuPC9BdXRob3I+PFllYXI+MTk2ODwvWWVhcj48UmVjTnVt PjMzPC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj4zMzwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1r ZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9ImVlYXJwc3hlYmR6enJqZWZ3djR2dHYydXgyc2Fhc3My eGRydiI+MzM8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRp Y2xlIj4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPlRlbmh1bmVu LCBSLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+TWFydmVyLCBILiBTLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+U2NobWlk LCBSLjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5UaGUg ZW56eW1hdGljIGNvbnZlcnNpb24gb2YgaGVtZSB0byBiaWxpcnViaW4gYnkgbWljcm9zb21hbCBo ZW1lIG94eWdlbmFzZTwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10aXRsZT5Qcm9jIE5hdGwgQWNhZCBTY2kg VSBTIEE8L3NlY29uZGFyeS10aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5Q cm9jIE5hdGwgQWNhZCBTY2kgVSBTIEE8L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxwYWdlcz43 NDgtNTU8L3BhZ2VzPjx2b2x1bWU+NjE8L3ZvbHVtZT48bnVtYmVyPjI8L251bWJlcj48ZWRpdGlv bj4xOTY4LzEwLzAxPC9lZGl0aW9uPjxrZXl3b3Jkcz48a2V5d29yZD5BbmltYWxzPC9rZXl3b3Jk PjxrZXl3b3JkPkJpbGlydWJpbi8qbWV0YWJvbGlzbTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5IZW1lLypt ZXRhYm9saXNtPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkxpdmVyL2Vuenltb2xvZ3k8L2tleXdvcmQ+PGtl eXdvcmQ+TWljcm9zb21lcy8qZW56eW1vbG9neTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5OQURQL3BoYXJt YWNvbG9neTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5PeHlnZW4vcGhhcm1hY29sb2d5PC9rZXl3b3JkPjxr ZXl3b3JkPlJhdHM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+U3BlY3Ryb3Bob3RvbWV0cnk8L2tleXdvcmQ+ PC9rZXl3b3Jkcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MTk2ODwveWVhcj48cHViLWRhdGVzPjxkYXRlPk9jdDwv ZGF0ZT48L3B1Yi1kYXRlcz48L2RhdGVzPjxpc2JuPjAwMjctODQyNCAoUHJpbnQpJiN4RDswMDI3 LTg0MjQgKExpbmtpbmcpPC9pc2JuPjxhY2Nlc3Npb24tbnVtPjQzODY3NjM8L2FjY2Vzc2lvbi1u dW0+PHVybHM+PHJlbGF0ZWQtdXJscz48dXJsPmh0dHA6Ly93d3cubmNiaS5ubG0ubmloLmdvdi9l bnRyZXovcXVlcnkuZmNnaT9jbWQ9UmV0cmlldmUmYW1wO2RiPVB1Yk1lZCZhbXA7ZG9wdD1DaXRh dGlvbiZhbXA7bGlzdF91aWRzPTQzODY3NjM8L3VybD48L3JlbGF0ZWQtdXJscz48L3VybHM+PGN1 c3RvbTI+MjI1MjIzPC9jdXN0b20yPjxsYW5ndWFnZT5lbmc8L2xhbmd1YWdlPjwvcmVjb3JkPjwv Q2l0ZT48L0VuZE5vdGU+AG== ADDIN EN.CITE.DATA (5, 22-23) يك دوز منفرد داخل عضلاني دراولين روز زندگي مي تواند نياز به فتوتراپي را كاهش دهد. اين درمان هنگاميكه زردي پيش بيني مي شود مفيد است، بخصوص در بيماران با ناسازگاري ABO يا نقص G6PD پيشنهاد مي شود.(4) استفاده از نمک هاي مختلف روي مثل سولفات روي (ZnSo4) و قلع (SnPP) مي تواند بالا رفتن بيلي روبين غير کونژوگه را به تاخير بياندازد ، که نشان ازاثر مستقيم نمک هاي روي بر چرخه انترو هپاتيک بيلي روبين است.PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5LYXBwYXM8L0F1dGhvcj48WWVhcj4xOTg4PC9ZZWFyPjxS ZWNOdW0+MzU8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjM1PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3Jl aWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0iZWVhcnBzeGViZHp6cmplZnd2NHZ0djJ1eDJz YWFzczJ4ZHJ2Ij4zNTwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJKb3VybmFs IEFydGljbGUiPjE3PC9yZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+S2Fw cGFzLCBBLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+RHJ1bW1vbmQsIEcuIFMuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5N YW5vbGEsIFQuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5QZXRtZXpha2ksIFMuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5W YWxhZXMsIFQuPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRoLWFkZHJlc3M+ Um9ja2VmZWxsZXIgVW5pdmVyc2l0eSBIb3NwaXRhbCwgTmV3IFlvcmssIE5ZIDEwMDIxLjwvYXV0 aC1hZGRyZXNzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPlNuLXByb3RvcG9ycGh5cmluIHVzZSBpbiB0aGUgbWFu YWdlbWVudCBvZiBoeXBlcmJpbGlydWJpbmVtaWEgaW4gdGVybSBuZXdib3JucyB3aXRoIGRpcmVj dCBDb29tYnMtcG9zaXRpdmUgQUJPIGluY29tcGF0aWJpbGl0eTwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10 aXRsZT5QZWRpYXRyaWNzPC9zZWNvbmRhcnktdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1 bGwtdGl0bGU+UGVkaWF0cmljczwvZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjQ4NS05 NzwvcGFnZXM+PHZvbHVtZT44MTwvdm9sdW1lPjxudW1iZXI+NDwvbnVtYmVyPjxlZGl0aW9uPjE5 ODgvMDQvMDE8L2VkaXRpb24+PGtleXdvcmRzPjxrZXl3b3JkPkFCTyBCbG9vZC1Hcm91cCBTeXN0 ZW08L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+QmlsaXJ1YmluL2Jsb29kPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkJs b29kIEdyb3VwIEluY29tcGF0aWJpbGl0eS8gY29tcGxpY2F0aW9uczwva2V5d29yZD48a2V5d29y ZD5DbGluaWNhbCBUcmlhbHMgYXMgVG9waWM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+Q29tYmluZWQgTW9k YWxpdHkgVGhlcmFweTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5IYWxmLUxpZmU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdv cmQ+SHVtYW5zPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkluZmFudCwgTmV3Ym9ybjwva2V5d29yZD48a2V5 d29yZD5KYXVuZGljZSwgTmVvbmF0YWwvYmxvb2QvIGRydWcgdGhlcmFweS9ldGlvbG9neS90aGVy YXB5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPk1ldGFsbG9wb3JwaHlyaW5zPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3Jk PlBvcnBoeXJpbnMvIHRoZXJhcGV1dGljIHVzZTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5Qcm90b3BvcnBo eXJpbnMvYWR2ZXJzZSBlZmZlY3RzL3BoYXJtYWNva2luZXRpY3MvIHRoZXJhcGV1dGljIHVzZTwv a2V5d29yZD48L2tleXdvcmRzPjxkYXRlcz48eWVhcj4xOTg4PC95ZWFyPjxwdWItZGF0ZXM+PGRh dGU+QXByPC9kYXRlPjwvcHViLWRhdGVzPjwvZGF0ZXM+PGlzYm4+MDAzMS00MDA1IChQcmludCkm I3hEOzAwMzEtNDAwNSAoTGlua2luZyk8L2lzYm4+PGFjY2Vzc2lvbi1udW0+MzI4MTEyNzwvYWNj ZXNzaW9uLW51bT48dXJscz48L3VybHM+PHJlbW90ZS1kYXRhYmFzZS1wcm92aWRlcj5ObG08L3Jl bW90ZS1kYXRhYmFzZS1wcm92aWRlcj48bGFuZ3VhZ2U+ZW5nPC9sYW5ndWFnZT48L3JlY29yZD48 L0NpdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5NZW5kZXotU2FuY2hlejwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDE8L1ll YXI+PFJlY051bT4zNjwvUmVjTnVtPjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+MzY8L3JlYy1udW1iZXI+ PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlkPSJlZWFycHN4ZWJkenpyamVmd3Y0dnR2 MnV4MnNhYXNzMnhkcnYiPjM2PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9Ikpv dXJuYWwgQXJ0aWNsZSI+MTc8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhv cj5NZW5kZXotU2FuY2hleiwgTi48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlJvbGRhbi1WYWxhZGV6LCBFLjwv YXV0aG9yPjxhdXRob3I+RmxvcmVzLCBNLiBBLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+Q2FyZGVuYXMtVmF6 cXVleiwgUi48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlVyaWJlLCBNLjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2Nv bnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aC1hZGRyZXNzPk1lZGljYSBTdXIgQ2xpbmljIEZvdW5kYXRpb24gYW5k IE5hdGlvbmFsIEF1dG9ub21vdXMgVW5pdmVyc2l0eSBvZiBNZXhpY28gKFVOQU0pLCBNZXhpY28g Q2l0eSwgTWV4aWNvLiBubWVuZGV6QG1lZGljYXN1ci5vcmcubXg8L2F1dGgtYWRkcmVzcz48dGl0 bGVzPjx0aXRsZT5aaW5jIHNhbHRzIHByZWNpcGl0YXRlIHVuY29uanVnYXRlZCBiaWxpcnViaW4g aW4gdml0cm8gYW5kIGluaGliaXQgZW50ZXJvaGVwYXRpYyBjeWNsaW5nIG9mIGJpbGlydWJpbiBp biBoYW1zdGVyczwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10aXRsZT5FdXIgSiBDbGluIEludmVzdDwvc2Vj b25kYXJ5LXRpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxwZXJpb2RpY2FsPjxmdWxsLXRpdGxlPkV1ciBKIENsaW4g SW52ZXN0PC9mdWxsLXRpdGxlPjwvcGVyaW9kaWNhbD48cGFnZXM+NzczLTgwPC9wYWdlcz48dm9s dW1lPjMxPC92b2x1bWU+PG51bWJlcj45PC9udW1iZXI+PGVkaXRpb24+MjAwMS8xMC8wOTwvZWRp dGlvbj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+QW5pbWFsczwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5CaWxlIEFj aWRzIGFuZCBTYWx0cy9jaGVtaXN0cnkvcGhhcm1hY29sb2d5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkJp bGlhcnkgRmlzdHVsYS9tZXRhYm9saXNtPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkJpbGlydWJpbi9jaGVt aXN0cnkvKm1ldGFib2xpc20vc2VjcmV0aW9uPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkNhcmJvbmF0ZXMv Y2hlbWlzdHJ5L3BoYXJtYWNvbG9neTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5DaGVtaWNhbCBQcmVjaXBp dGF0aW9uPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkNob2xlbGl0aGlhc2lzL21ldGFib2xpc208L2tleXdv cmQ+PGtleXdvcmQ+Q3JpY2V0aW5hZTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5IeWRyb2dlbi1Jb24gQ29u Y2VudHJhdGlvbjwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5MaXZlci8qbWV0YWJvbGlzbTwva2V5d29yZD48 a2V5d29yZD5NYWxlPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPk1lc29jcmljZXR1czwva2V5d29yZD48a2V5 d29yZD5SYXRzPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlJhdHMsIFdpc3Rhcjwva2V5d29yZD48a2V5d29y ZD5aaW5jIEFjZXRhdGUvY2hlbWlzdHJ5L3BoYXJtYWNvbG9neTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5a aW5jIENvbXBvdW5kcy9jaGVtaXN0cnkvcGhhcm1hY29sb2d5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlpp bmMgU3VsZmF0ZS9jaGVtaXN0cnkvKnBoYXJtYWNva2luZXRpY3M8L2tleXdvcmQ+PC9rZXl3b3Jk cz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAwMTwveWVhcj48cHViLWRhdGVzPjxkYXRlPlNlcDwvZGF0ZT48L3B1 Yi1kYXRlcz48L2RhdGVzPjxpc2JuPjAwMTQtMjk3MiAoUHJpbnQpJiN4RDswMDE0LTI5NzIgKExp bmtpbmcpPC9pc2JuPjxhY2Nlc3Npb24tbnVtPjExNTg5NzE5PC9hY2Nlc3Npb24tbnVtPjx1cmxz PjxyZWxhdGVkLXVybHM+PHVybD5odHRwOi8vd3d3Lm5jYmkubmxtLm5paC5nb3YvZW50cmV6L3F1 ZXJ5LmZjZ2k/Y21kPVJldHJpZXZlJmFtcDtkYj1QdWJNZWQmYW1wO2RvcHQ9Q2l0YXRpb24mYW1w O2xpc3RfdWlkcz0xMTU4OTcxOTwvdXJsPjx1cmw+aHR0cDovL29ubGluZWxpYnJhcnkud2lsZXku Y29tL3N0b3JlLzEwLjEwNDYvai4xMzY1LTIzNjIuMjAwMS4wMDg3OS54L2Fzc2V0L2ouMTM2NS0y MzYyLjIwMDEuMDA4NzkueC5wZGY/dj0xJmFtcDt0PWd3enY0eWhqJmFtcDtzPWQyOTdlMjViMDg4 NjkwNGFmNmVjYWJhMmVlMjdkNDYwMzZmNWE5M2I8L3VybD48L3JlbGF0ZWQtdXJscz48L3VybHM+ PGVsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPjg3OSBbcGlpXTwvZWxlY3Ryb25pYy1yZXNvdXJjZS1u dW0+PGxhbmd1YWdlPmVuZzwvbGFuZ3VhZ2U+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjwvRW5kTm90ZT4A ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5LYXBwYXM8L0F1dGhvcj48WWVhcj4xOTg4PC9ZZWFyPjxS ZWNOdW0+MzU8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjM1PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3Jl aWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0iZWVhcnBzeGViZHp6cmplZnd2NHZ0djJ1eDJz YWFzczJ4ZHJ2Ij4zNTwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJKb3VybmFs IEFydGljbGUiPjE3PC9yZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+S2Fw cGFzLCBBLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+RHJ1bW1vbmQsIEcuIFMuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5N YW5vbGEsIFQuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5QZXRtZXpha2ksIFMuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5W YWxhZXMsIFQuPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRoLWFkZHJlc3M+ Um9ja2VmZWxsZXIgVW5pdmVyc2l0eSBIb3NwaXRhbCwgTmV3IFlvcmssIE5ZIDEwMDIxLjwvYXV0 aC1hZGRyZXNzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPlNuLXByb3RvcG9ycGh5cmluIHVzZSBpbiB0aGUgbWFu YWdlbWVudCBvZiBoeXBlcmJpbGlydWJpbmVtaWEgaW4gdGVybSBuZXdib3JucyB3aXRoIGRpcmVj dCBDb29tYnMtcG9zaXRpdmUgQUJPIGluY29tcGF0aWJpbGl0eTwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10 aXRsZT5QZWRpYXRyaWNzPC9zZWNvbmRhcnktdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1 bGwtdGl0bGU+UGVkaWF0cmljczwvZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjQ4NS05 NzwvcGFnZXM+PHZvbHVtZT44MTwvdm9sdW1lPjxudW1iZXI+NDwvbnVtYmVyPjxlZGl0aW9uPjE5 ODgvMDQvMDE8L2VkaXRpb24+PGtleXdvcmRzPjxrZXl3b3JkPkFCTyBCbG9vZC1Hcm91cCBTeXN0 ZW08L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+QmlsaXJ1YmluL2Jsb29kPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkJs b29kIEdyb3VwIEluY29tcGF0aWJpbGl0eS8gY29tcGxpY2F0aW9uczwva2V5d29yZD48a2V5d29y ZD5DbGluaWNhbCBUcmlhbHMgYXMgVG9waWM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+Q29tYmluZWQgTW9k YWxpdHkgVGhlcmFweTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5IYWxmLUxpZmU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdv cmQ+SHVtYW5zPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkluZmFudCwgTmV3Ym9ybjwva2V5d29yZD48a2V5 d29yZD5KYXVuZGljZSwgTmVvbmF0YWwvYmxvb2QvIGRydWcgdGhlcmFweS9ldGlvbG9neS90aGVy YXB5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPk1ldGFsbG9wb3JwaHlyaW5zPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3Jk PlBvcnBoeXJpbnMvIHRoZXJhcGV1dGljIHVzZTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5Qcm90b3BvcnBo eXJpbnMvYWR2ZXJzZSBlZmZlY3RzL3BoYXJtYWNva2luZXRpY3MvIHRoZXJhcGV1dGljIHVzZTwv a2V5d29yZD48L2tleXdvcmRzPjxkYXRlcz48eWVhcj4xOTg4PC95ZWFyPjxwdWItZGF0ZXM+PGRh dGU+QXByPC9kYXRlPjwvcHViLWRhdGVzPjwvZGF0ZXM+PGlzYm4+MDAzMS00MDA1IChQcmludCkm I3hEOzAwMzEtNDAwNSAoTGlua2luZyk8L2lzYm4+PGFjY2Vzc2lvbi1udW0+MzI4MTEyNzwvYWNj ZXNzaW9uLW51bT48dXJscz48L3VybHM+PHJlbW90ZS1kYXRhYmFzZS1wcm92aWRlcj5ObG08L3Jl bW90ZS1kYXRhYmFzZS1wcm92aWRlcj48bGFuZ3VhZ2U+ZW5nPC9sYW5ndWFnZT48L3JlY29yZD48 L0NpdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5NZW5kZXotU2FuY2hlejwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDE8L1ll YXI+PFJlY051bT4zNjwvUmVjTnVtPjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+MzY8L3JlYy1udW1iZXI+ PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlkPSJlZWFycHN4ZWJkenpyamVmd3Y0dnR2 MnV4MnNhYXNzMnhkcnYiPjM2PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9Ikpv dXJuYWwgQXJ0aWNsZSI+MTc8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhv cj5NZW5kZXotU2FuY2hleiwgTi48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlJvbGRhbi1WYWxhZGV6LCBFLjwv YXV0aG9yPjxhdXRob3I+RmxvcmVzLCBNLiBBLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+Q2FyZGVuYXMtVmF6 cXVleiwgUi48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlVyaWJlLCBNLjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2Nv bnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aC1hZGRyZXNzPk1lZGljYSBTdXIgQ2xpbmljIEZvdW5kYXRpb24gYW5k IE5hdGlvbmFsIEF1dG9ub21vdXMgVW5pdmVyc2l0eSBvZiBNZXhpY28gKFVOQU0pLCBNZXhpY28g Q2l0eSwgTWV4aWNvLiBubWVuZGV6QG1lZGljYXN1ci5vcmcubXg8L2F1dGgtYWRkcmVzcz48dGl0 bGVzPjx0aXRsZT5aaW5jIHNhbHRzIHByZWNpcGl0YXRlIHVuY29uanVnYXRlZCBiaWxpcnViaW4g aW4gdml0cm8gYW5kIGluaGliaXQgZW50ZXJvaGVwYXRpYyBjeWNsaW5nIG9mIGJpbGlydWJpbiBp biBoYW1zdGVyczwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10aXRsZT5FdXIgSiBDbGluIEludmVzdDwvc2Vj b25kYXJ5LXRpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxwZXJpb2RpY2FsPjxmdWxsLXRpdGxlPkV1ciBKIENsaW4g SW52ZXN0PC9mdWxsLXRpdGxlPjwvcGVyaW9kaWNhbD48cGFnZXM+NzczLTgwPC9wYWdlcz48dm9s dW1lPjMxPC92b2x1bWU+PG51bWJlcj45PC9udW1iZXI+PGVkaXRpb24+MjAwMS8xMC8wOTwvZWRp dGlvbj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+QW5pbWFsczwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5CaWxlIEFj aWRzIGFuZCBTYWx0cy9jaGVtaXN0cnkvcGhhcm1hY29sb2d5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkJp bGlhcnkgRmlzdHVsYS9tZXRhYm9saXNtPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkJpbGlydWJpbi9jaGVt aXN0cnkvKm1ldGFib2xpc20vc2VjcmV0aW9uPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkNhcmJvbmF0ZXMv Y2hlbWlzdHJ5L3BoYXJtYWNvbG9neTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5DaGVtaWNhbCBQcmVjaXBp dGF0aW9uPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkNob2xlbGl0aGlhc2lzL21ldGFib2xpc208L2tleXdv cmQ+PGtleXdvcmQ+Q3JpY2V0aW5hZTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5IeWRyb2dlbi1Jb24gQ29u Y2VudHJhdGlvbjwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5MaXZlci8qbWV0YWJvbGlzbTwva2V5d29yZD48 a2V5d29yZD5NYWxlPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPk1lc29jcmljZXR1czwva2V5d29yZD48a2V5 d29yZD5SYXRzPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlJhdHMsIFdpc3Rhcjwva2V5d29yZD48a2V5d29y ZD5aaW5jIEFjZXRhdGUvY2hlbWlzdHJ5L3BoYXJtYWNvbG9neTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5a aW5jIENvbXBvdW5kcy9jaGVtaXN0cnkvcGhhcm1hY29sb2d5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlpp bmMgU3VsZmF0ZS9jaGVtaXN0cnkvKnBoYXJtYWNva2luZXRpY3M8L2tleXdvcmQ+PC9rZXl3b3Jk cz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAwMTwveWVhcj48cHViLWRhdGVzPjxkYXRlPlNlcDwvZGF0ZT48L3B1 Yi1kYXRlcz48L2RhdGVzPjxpc2JuPjAwMTQtMjk3MiAoUHJpbnQpJiN4RDswMDE0LTI5NzIgKExp bmtpbmcpPC9pc2JuPjxhY2Nlc3Npb24tbnVtPjExNTg5NzE5PC9hY2Nlc3Npb24tbnVtPjx1cmxz PjxyZWxhdGVkLXVybHM+PHVybD5odHRwOi8vd3d3Lm5jYmkubmxtLm5paC5nb3YvZW50cmV6L3F1 ZXJ5LmZjZ2k/Y21kPVJldHJpZXZlJmFtcDtkYj1QdWJNZWQmYW1wO2RvcHQ9Q2l0YXRpb24mYW1w O2xpc3RfdWlkcz0xMTU4OTcxOTwvdXJsPjx1cmw+aHR0cDovL29ubGluZWxpYnJhcnkud2lsZXku Y29tL3N0b3JlLzEwLjEwNDYvai4xMzY1LTIzNjIuMjAwMS4wMDg3OS54L2Fzc2V0L2ouMTM2NS0y MzYyLjIwMDEuMDA4NzkueC5wZGY/dj0xJmFtcDt0PWd3enY0eWhqJmFtcDtzPWQyOTdlMjViMDg4 NjkwNGFmNmVjYWJhMmVlMjdkNDYwMzZmNWE5M2I8L3VybD48L3JlbGF0ZWQtdXJscz48L3VybHM+ PGVsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPjg3OSBbcGlpXTwvZWxlY3Ryb25pYy1yZXNvdXJjZS1u dW0+PGxhbmd1YWdlPmVuZzwvbGFuZ3VhZ2U+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjwvRW5kTm90ZT4A ADDIN EN.CITE.DATA (24-25) عوارض حاصل از متالوپورفيرين ها شامل اريتم گذرا در صورت دريافت فتوتراپي توسط نوزاد است. تجويز SnMP مي تواند سطح بيلي روبين را كاهش دهد و نياز به فتوتراپي و بستري در بيمارستان را كم كند، به هر حال اينكه درمان با متالوپورفيرين ها براي هايپر بيلي روبينمي غير كونژوگه مي تواند خطر كرن ايكتروس يا اختلالات تكامل عصبي در طولاني مدت را بالا ببرد مشخص نيست. داده هاپيرامون اثر بخشي، سميت و فوايد دراز مدت در دست بررسي است.(4) (1-2-14)تعويض خون : ترانسفوزيون دو برابر حجم خون در صورتيكه فتوتراپي شديد نتواند سطح بيلي روبين را به سطح بي خطري كاهش دهد و خطر كرن ايكتروس از خطر اين فرآيند بيشتر باشد انجام مي شود. عوامل متعددي مي توانند تصميم براي انجام تعويض خون را در يك بيمار تحت تأثير قرار دهند. تظاهرات باليني مطرح كننده كرن ايكتروس انديكاسيوني براي تعويض خون با هر سطح بيلي روبين در سرم مي باشد. يك نوزاد ترم سالم مبتلا به زردي فيزيولوژيك يا مربوط به شير مادر مي تواند غلظت بيلي روبين اندكي بالاتر از mg/dl 25 را با عدم تظاهرات باليني تحمل كند. در حاليكه كرن ايكتروس در يك نوزاد پره ترم بيمار در سطح بيلي روبين پائين تر نيز ديده مي شود. سطح بيلي روبيني كه براي هر نوزاد مخاطره آميز است انديكاسيوني براي تعويض خون در طي روز اول و دوم زندگي است، زمانيكه افزايش بيشتر مورد انتظاراست، اما در روز چهارم و هفتم بعلت كاهش حتمي و قريب الوقوع با بهبود يافتن مكانيسم كونژوگاسيون كبدي كه مورد انتظار است اين عمل انديكاسيون ندارد.(4) عوارض بالقوه تعويض خون شامل اسيدوز متابوليك، ناهنجاري هاي الكتروليتي، هايپوگلايسمي، هايپوكلسمي، ترومبوسيتوپني، افزايش حجم خون ، آريتمي ، NEC ، عفونت ، واكنش پيوند عليه ميزبان، و مرگ است(4).اکثر عوارض تعويض خون بي علامت و برگشت پذير هستند. ADDIN EN.CITE Hosseinpour Sakha201037373717Hosseinpour Sakha, S.Gharehbaghi, M. M.Tabriz University, Medical Science, Tabriz, Iran.Turk J PediatrTurk J Pediatr367-715242010/11/04Chi-Square DistributionExchange Transfusion, Whole Blood/*adverse effectsFemaleHumansHyperbilirubinemia, Neonatal/*therapyInfant, NewbornIranMaleRetrospective Studies2010Jul-Aug0041-4301 (Print) 0041-4301 (Linking)21043381http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=21043381eng(26) نمودار 1-1 : شماي برخورد با نوزاد دچار زردي ADDIN EN.CITE Kliegman20076666Kliegman, R.Nelson, W.E.182007Saunders9781416024507http://books.google.com/books?id=JsyQQgAACAAJ(5) ADDIN EN.REFLIST 1.Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG. Neonatology: pathophysiology and management of the newborn. 6 ed: Lippincott, Williams & Wilkins; 2005. 2.Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC. FANAROFF AND MARTIN'S NEONATAL-PERINATAL MEDICINE. 9 ed: Elsevier - Health Sciences Division; 2010. 3.Bhutani VK, Johnson LH. Newborn jaundice and kernicterus--health and societal perspectives. Indian J Pediatr. 2003 May;70(5):407-16. 4.Preer GL, Philipp BL. Understanding and managing breast milk jaundice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Nov;96(6):F461-6. 5.Kliegman R, Nelson WE. Nelson textbook of pediatrics. 18 ed: Saunders; 2007. 6.Vítek L, Jirsa M, Brodanová M, Kaláb M, Marecek Z, Danzig V, et al. Gilbert syndrome and ischemic heart disease: a protective effect of elevated bilirubin levels. Atherosclerosis. 2002;160(2):449-56. 7.Shapiro SM. Bilirubin toxicity in the developing nervous system. Pediatric neurology. 2003;29(5):410-21. 8.Ostrow J, Pascolo L, Shapiro S, Tiribelli C. New concepts in bilirubin encephalopathy. European journal of clinical investigation. 2003;33(11):988-97. 9.Poland RL, Odell GB. Physiologic jaundice: the enterohepatic circulation of bilirubin. New England Journal of Medicine. 1971;284(1):1-6. 10.ROCHA G, ROCHA P, PROENÇA E, QUINTAS C, MARTINS T, PISSARRA S, et al. Disorders of the neonatal liver and bile ducts. Acta médica portuguesa. 2010;23(5):767. 11.Alla SK, Huddle A, Bowman P, Buttler J, Clark JF, Beyette FR. Point-of-Care Device for Quantification of Bilirubin in Skin Tissue. Biomedical Engineering, IEEE Transactions on. 2011(99):1-. 12.Panburana J, Boonkasidach S, Rearkyai S. Accuracy of Transcutaneous Bilirubinometry Compare to Total Serum Bilirubin Measurement. J Med Assoc Thai. 2010;93(2):S81-6. 13.Chardot C, Debray D. [Biliary atresia: a condition requiring urgent diagnosis and treatment]. Arch Pediatr. 2011 Apr;18(4):476-81. 14.Ghaemi S, Fesharaki RJ, Kelishadi R. Late onset jaundice and urinary tract infection in neonates. Indian journal of pediatrics. 2007;74(2):139-41. 15.Chou HC, Chen MH, Yang HI, Su YN, Hsieh WS, Chen CY, et al. 211 G to A variation of UDP-glucuronosyl transferase 1A1 gene and neonatal breastfeeding jaundice. Pediatric Research. 2011;69(2):170. 16.Chardot C, Debray D. Biliary atresia: A condition requiring urgent diagnosis and treatment. Archives de pediatrie: organe officiel de la Societe francaise de pediatrie. 2011. 17.Maggiore G, Sciveres M, Fabre M, Gori L, Pacifico L, Resti M, et al. Giant cell hepatitis with autoimmune hemolytic anemia in early childhood: long-term outcome in 16 children. J Pediatr. 2011 Jul;159(1):127-32 e1. 18.Bratlid D, Nakstad B, Hansen TW. National guidelines for treatment of jaundice in the newborn. Acta Paediatr. 2011 Apr;100(4):499-505. 19.Ogunlesi TA, Dedeke IO, Adekanmbi AF, Fetuga MB, Ogunfowora OB. The incidence and outcome of bilirubin encephalopathy in Nigeria: a bi-centre study. Niger J Med. 2007 Oct-Dec;16(4):354-9. 20.Ogunlesi TA, Ogunlesi FB. Family Socio-Demographic Factors and Maternal Obstetric Factors Influencing Appropriate Health-Care Seeking Behaviours for Newborn Jaundice in Sagamu, Nigeria. Matern Child Health J. 2011 Mar 2. 21.Rubaltelli FF. Current drug treatment options in neonatal hyperbilirubinaemia and the prevention of kernicterus. Drugs. 1998 Jul;56(1):23-30. 22.Kappas A, Drummond GS, Simionatto CS, Anderson KE. Control of heme oxygenase and plasma levels of bilirubin by a synthetic heme analogue, tin-protoporphyrin. Hepatology. 1984 Mar-Apr;4(2):336-41. 23.Tenhunen R, Marver HS, Schmid R. The enzymatic conversion of heme to bilirubin by microsomal heme oxygenase. Proc Natl Acad Sci U S A. 1968 Oct;61(2):748-55. 24.Kappas A, Drummond GS, Manola T, Petmezaki S, Valaes T. Sn-protoporphyrin use in the management of hyperbilirubinemia in term newborns with direct Coombs-positive ABO incompatibility. Pediatrics. 1988 Apr;81(4):485-97. 25.Mendez-Sanchez N, Roldan-Valadez E, Flores MA, Cardenas-Vazquez R, Uribe M. Zinc salts precipitate unconjugated bilirubin in vitro and inhibit enterohepatic cycling of bilirubin in hamsters. Eur J Clin Invest. 2001 Sep;31(9):773-80. 26.Hosseinpour Sakha S, Gharehbaghi MM. Exchange transfusion in severe hyperbilirubinemia: an experience in northwest Iran. Turk J Pediatr. 2010 Jul-Aug;52(4):367-71.